DIPUTADO GALLO (FRENTE AMPLIO)

SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Señor presidente: sin duda, este es uno de los temas más sensibles para la opinión pública que vamos a tratar en este Presupuesto; en eso concuerdo con el señor diputado preopinante.
Es un tema muy difícil de encarar porque se está decidiendo la vida de los seres humanos. Por eso, pido al Cuerpo que se lo trate con la altura que corresponde, sin focalizar, porque las conclusiones a que arribemos en esta Cámara serán instrumentos importantes para mejorar y perfeccionar nuestro sistema de salud.
La temática común de estos tres artículos ‑443, 456 y 457‑ refiere al movilizante dilema de acceso a medicamentos de alto costo.
Me parece que lo primero que debemos hacer es definir qué es un medicamento de alto costo. Son aquellos medicamentos que tratan las llamadas enfermedades catastróficas, poco prevalentes y que precisan medicación de alto costo, de alto impacto económico; no se trata de quimioterapia sino de anticuerpos monoclonales de altísimo costo que están en el mercado desde 2006 o 2007. Se define “alto costo” cuando un paciente sufre una enfermedad y el costo del medicamento que debe recibir supera el 40 % del ingreso del núcleo familiar; en ese caso consideramos que estamos ante un medicamento de alto costo.
Este es un dilema de orden internacional; se da en todos los países, inclusive, en economías desarrolladas, porque en ningún lado se ha logrado aplacar la tensión entre los intereses en juego, sino que, por el contrario, ha aumentado. Entre estos intereses está el de los gobiernos por administrar los recursos en salud, el del mercado ‑representado por las multinacionales farmacéuticas‑, el de los pacientes y sus familias, el de las instituciones de asistencia médica, el del Poder Judicial y el de los medios de comunicación. Al evidenciar estos importantes grupos de intereses nos damos cuenta de la complejidad del escenario que se nos plantea.
Entonces, entendamos algo señor presidente: la solución rápida y efectiva no existe. La mejoría en este caso es un proceso de largo aliento, que necesita madurez colectiva, sensibilidad, mucha honestidad intelectual y, por supuesto, una clara comunicación.
En nuestra sociedad y en nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud, creado por la Ley N° 18.211, el acceso a los medicamentos de alto costo y a los procedimientos realizados por los IMAE ‑Institutos de Medicina Altamente Especializada‑ está reglamentado por los Decretos 265/06 y posteriores modificaciones donde, básicamente, partiendo del conocido Formulario Terapéutico de Medicamento, los médicos tratantes prescriben los medicamentos y,  si están comprendidos dentro del Fondo, son proporcionados.
Entonces, es necesario definir con precisión cuál es el grupo problemático de medicamentos generadores de una fuerte tensión en este Presupuesto. El problema surge con aquellos medicamentos que no están incluidos en el FTM o con los que estándolo son asignados a otras patologías concretas que difieren de la del paciente, pero igual son prescritos por su médico tratante. Para explicar cuál es la trascendencia práctica de la inclusión de un nuevo medicamento de alto costo en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, indefectiblemente, debemos apreciar dónde estamos situados hoy en Uruguay: en un sistema solidario de cobertura universal que es un ejemplo en la región.
El Fondo Nacional de Recursos asiste a menos un 1 % de toda la población, que sufre enfermedades catastróficas, poco prevalentes y de alto costo. Para atender a ese 1 % afecta el 4 % del costo total en salud de que dispone Uruguay: US$ 190.000.000  anuales, de los cuales US$ 35.000.000 se destinan a medicamentos de alto costo. De estos US$ 35.000.000, US$ 13.000.000 son para medicamentos de alto costo para el tratamiento oncológico.
Me gustaría describir el alcance y todas las intervenciones del Fondo Nacional de Recursos. Se hacen 3.700 angioplastias coronarias por año y se gastan US$ 13.000.000; se realizan 2.200 cirugías cardíacas por año y se gastan US$ 33.000.000; en cardiodefribiladores se gastan US$ 840.000; en diálisis se gastan US$ 39.000.000 y se asisten 3.000 pacientes en todo el país; en transplantes se gastan US$ 5.200.000; en transplantes de médula ósea ‑en pocos países se hace gratuitamente como en Uruguay‑ se gastan US$ 6.200.00. Podría seguir enumerando varios procedimientos más.
Entonces, si queremos modificar esta ecuación de servicios y suministrar medicación a toda la población en forma solidaria, universal y equitativa, indefectiblemente, debemos tener la responsabilidad de analizar los números, las estadísticas y los costos de cada medicamento, como lo hacen los gobiernos de todos los países.
Recientemente, en mayo de 2015, el encuentro anual de la ASCO, Sociedad Americana de Oncología Clínica, realizado en Nueva York, reunió a más de 40.000 oncólogos clínicos. Todo trabajo científico que demostraba tratamientos debía incluir, aparte de los resultados, sus costos. Fue el primer trabajo en el que, además de la evidencia científica,  había que manejar costos. El profesor Leonard Saltz presentó un análisis de proyección de 2013 a 2020 y llegó a la conclusión de que la oncología es el motor más importante de crecimiento de la industria farmacéutica, porque pasará de insumir US$ 90.000.000.000 a US$ 1.800.000.000 en medicamentos oncológicos de alto costo. Asimismo, recreó en números exactos el dilema de postergación y no financiación que ahora estamos analizando, aplicando el precio comercial de los medicamentos de alto costo en Estados Unidos  a los pacientes oncológicos que fallecen en Estados Unidos.
En ese país hay un millón y medio de casos de cáncer al año, de los que muren 560.000 pacientes por enfermedad metastásica, quienes deberían recibir medicamentos monoclonales.
En realidad, si cada médico prescriptor recetase en forma libre estos medicamentos que están científicamente probados ‑¡científicamente probados!‑, se prolongaría la sobrevida…
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Señor  Presidente: decía que si el médico presctiptor hubiera recetado estos medicamentos de alto costo a los 560.000 pacientes que fallecieron,  se hubiese gastado una cifra imposible de costear:  US$ 174.000.000.000.000; algo que ningún país del mundo podría pagar.
Entonces, nosotros extrapolamos ese mismo análisis a Uruguay, en donde, lamentablemente, tenemos quince mil pacientes por año con cáncer, de los que fallecen siete mil ochocientos por metastásis. Por lo tanto, si seguimos el mismo criterio que usó el profesor Saltz en cuanto a darle a esos pacientes los medicamentos monoclonales que mejoran la calidad de vida y la sobrevida, en Uruguay estaríamos consumiendo US$ 480.000.000 por año. ¿Se dan cuenta de que si liberalizáramos en Uruguay la prescripción de medicamentos de alto costo ‑que están científicamente probados‑, precisaríamos, por año, el incremento presupuestal que estamos votando para dos años?
Ahora vamos a hablar de los tres o cuatro medicamentos que son a los que solicitan los ciudadanos y que no están comprendidos en el Formulario Terapéutico. Por ejemplo, podríamos hablar del pertuzumab, que es un anticuerpo monoclonal que se da para el cáncer de mama. En realidad, en Uruguay tenemos 1.800 casos de cáncer de mama por año y entre cincuenta y setenta personas con metástasis terminan falleciendo. Si a esas cincuenta o setenta pacientes les diéramos el medicamento para que mejoren su calidad de vida y tengan una mayor sobrevida ‑lo que es muy importante, porque ese medicamento produce ese efecto‑ precisaríamos, considerando que actualmente el pertuzumab no está incluido en el farmanuario, US$ 3.000.000. Además, se debe tener en cuenta que este medicamento se indica de manera combinada junto con otro monoclonal que sí está en el Fondo Nacional de Recursos: el trastuzumab. O sea que la combinación de estos dos medicamentos le costaría US$ 3.000.000 al país.
También podría hacer referencia al Cetuximab ‑el señor  diputado Lema lo nombró‑ que se utiliza para el cáncer de colon metastático. En ese sentido, en Uruguay tenemos 368 casos de cáncer de colon por año, y la mitad son metastáticos de la variedad KRAS, que es maligno. Esos pacientes precisan este medicamento que, sin duda, es efectivo y prolonga la sobrevida ‑está comprobado científicamente; no hay que hacer inventos porque está demostrado que es efectivo‑, pero no tiene una buena relación costo efecto. En realidad, para tratar a esos 160 pacientes en Uruguay, si incluimos el cetuximab en el Formulario Terapéutico Médico, en Uruguay se precisarían US$ 7.500.000. Esa es la realidad.
Pero una realidad más cruel, por ejemplo, es la que se da con el vemurafenib, que trata el melanoma metastásico. En Uruguay  hay veinte casos por año de  esta enfermedad y se necesitarían, aproximadamente, US$ 670.000 para atender a esos pacientes.
Esa es la realidad que tenemos hoy, y es un gran dilema. Yo no digo que está bien o que está mal, ni que hay que incorporarlos o no; lo que digo es que, como sociedad,  nos enfrentamos a un gran dilema.  Sin duda, la vida está y debe estar en primer lugar, pero siempre deberá existir la desafiante función del buen administrador…
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Señor  presidente: decía que la vida está y debe estar en primer lugar pero siempre la desafiante función del buen administrador deberá sopesar la desagradable realidad del mercado, impuesta por la industria farmacéutica y derivada de sus patentes de invención, que implican muy altos costos para los nuevos medicamentos. Nosotros debemos considerar nuestros limitados recursos económicos y por eso debemos reclamar al administrador que diseñe la solución más real y humana posible.
Como legislador y médico con una lectura político-institucional de este tema, entiendo que el actual escenario de tensión local que estamos viviendo fue determinado por tres causas concomitantes y sucesivas. En primer lugar, tenemos la actualización no ideal del Formulario Terapéutico de Medicamentos; en eso concuerdo con el señor diputado Lema, porque la comisión correspondiente no ha trabajado correctamente en la incorporación de medicamentos; ahí tenemos que insistir y seguir trabajando. En segundo término, está el importante aumento de recurrencia al Poder Judicial para que la gran mayoría de los casos obtenga el financiamiento del medicamento aún no incluido en el Formulario Terapéutico de Medicamentos. Hubo un aumento significativo en los últimos tres años y tengo los datos correspondientes: en tres años se gastaron US$ 12.000.000 debido a las solicitudes de amparo. Está bien,  porque todo ser humano tiene derecho a recurrir ante la justicia, pero los jueces no tienen instrumentos para fallar y, como bien se dijo, según la cámara por la entra el amparo ‑hay seis‑ ya se sabe cómo sale, porque la justicia también es injusta. En tercer lugar, tenemos el texto original de este proyecto de presupuesto que hoy discutimos. Ese texto, expresamente, absolvía de cargo al Poder  Ejecutivo  en caso de no proporcionar los medicamentos no incluidos en el FTM.
Estas tres causas, comunicadas por los medios en forma fragmentada, han sensibilizado mal a la población respecto a sus gobernantes; lo admito: respecto a sus gobernantes, que somos nosotros, los legisladores, a quienes se endilga la incapacidad de terminar con el problema, bajo la unánime exigencia de que a ninguna persona enferma le falte el medicamento indicado.
Lo que sucede, como dijimos al principio de nuestra intervención, es que la solución perfecta e ideal no existe; no pasa por la toma de medidas y, mucho menos, por aprobar un texto legal. No, señores legisladores. La solución, como dije anteriormente, y traduje en números, se obtendrá a través de un proceso de índole colectivo. En realidad, es necesaria una mejor comunicación y que con extrema ponderación y honestidad intelectual y con el consenso de toda  la población,  admitamos que en nuestro país no todos los medicamentos de alto costo son financiables con equidad, solidaridad e igualdad. En realidad, en ningún país del mundo lo son, ya que ninguna economía  del mundo podría financiarlos.
Consensuado esto, señor presidente, lo siguiente que debemos tener claro es el criterio o límite adecuado que la sociedad, a través de sus autoridades sanitarias ‑no de las judiciales‑, debe aplicar a los medicamentos de alto costo para financiar cada caso. La evidencia científica y la relación entre el costo y la efectividad deben estar acreditados en  un  grado aceptable con respecto a la mejoría del paciente. Sin duda, hay que entender y aceptar que todo medicamento de alto costo, con evidencia científica de su efectividad en la salud de un paciente, debe tener un grado determinado de efectividad porque, en función del costo material, la calidad de vida o la sobrevida del paciente no puede ser menor o insignificante
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Como remarcamos, no todos los medicamentos de alto costo, con evidencia científica, son financiables por los sistemas de salud del mundo. Debe haber una autoridad responsable de esa delicada definición acerca de la efectividad alcanzada por el medicamento sobre la patología del paciente, máxime cuando esta definición es incierta y, a futuro, basada en antecedentes estadísticos y estudios previos.
Hoy quedó relegado a la decisión del Juez pero, sin duda, cuando un paciente solicita un amparo la decisión es de neto contenido médico. Naturalmente, no es ni debe ser jamás una decisión jurídica o judicial. Estas decisiones tomadas a partir de recursos de amparo…
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Señor Presidente: nosotros un pedido para que se tome en cuenta y se analice por parte de las autoridades: sería muy bueno crear para los casos de controversia un colectivo de personas dirigidas por el Ministerio de Salud Pública y conformado por integrantes del Colegio Médico, de manera que se pueda constatar la ética de las decisiones que se tomen. También nos parece muy importante que esté técnicamente representada la opinión de los usuarios del sistema ‑para que se vea la transparencia con que se analizan los temas‑, de la academia, de la Universidad y del médico tratante, que es quien va a defender la prescripción que le hizo al paciente. Ese colectivo debería expresarse rápidamente por sí o por no, analizando concretamente el caso planteado. Sin ninguna duda, sería una herramienta muy importante para el Juez,
Actualmente, el Juez mira si el medicamento está en el Formulario Terapéutico de Medicamentos y si hay alguna defensa, y cuando falla, como no hay certezas, siempre lo hace a favor del paciente. Así debe ser. Los Jueces son conscientes de lo que están haciendo.
Si en la comunicación del colectivo se diera una fundamentación humana, técnica, científica y ética, sería una contribución.
Existe un factor importante en medicina: la prevención y la detección precoz de las patologías. Allí debe centrarse la atención. Evitando o captando estas enfermedades neoplásicas más tempranamente, seguramente, los costos del país van a decrecer.
¡Vaya si tenemos instaurados a través de las metas prestacionales, el fecatest, el pap, la mamografía, el PSA, el examen clínico de las mamas y un montón de exámenes que deberían realizarse! De esa manera, disminuiríamos el impacto del cáncer en Uruguay. A nuestro entender, la mayor inteligencia de los pueblos es la prevención que impacta favorablemente en los pacientes con cáncer y que nutre la ecuación costo-beneficio. Cuanto más invirtamos en prevención, más vamos a abaratar los precios de medicamentes de alto costo.
En esta línea, los gobernantes, los médicos, los académicos, los usuarios y la prensa debemos hacer hincapié con extrema honestidad en los verdaderos ejes del dilema.
Esta es mi humilde visión y es con extrema honestidad intelectual que siempre me reuniré a debatir, a compartir información y, sobre todo, a construir razonamientos y soluciones humanas que permitan superar esta tensión local generada en torno a los medicamentos de alto costo.
En esta línea siempre me encontrarán, apoyando a los compañeros del Poder Ejecutivo.
Por todos los motivos señalados, la bancada del Frente Amplio va a votar favorablemente los artículos 443, 456 y 457.
Muchas gracias, señor Presidente.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR EL DIPUTADO CARDOZO
Señor  presidente: obviamente no soy jurista.       A gran parte de la bancada del Frente Amplio le parecía que el artículo original que vino del Poder Ejecutivo, el famoso 425, era inconstitucional y que no podíamos correr el riesgo de presentar un artículo que tuviera algún viso de inconstitucionalidad.
Creo que el artículo corregido, el 434, no es inconstitucional, o sea que los pacientes podrán ir derecho al amparo; no va a haber ninguna dificultad. No van a pasar primero por un recurso de inconstitucionalidad para después recurrir. Van a ir derecho al amparo. Eso es lo que nuestros asesores nos han dicho.
En otro orden de cosas, quiero decir que si no cambiamos la manera de encarar este tema que, como bien decía el diputado Cardoso, es extremadamente complejo porque estamos decidiendo sobre la vida de las personas, quién sí y quién no, si no cambiamos el discurso hacia la sociedad, va a ser muy difícil que encontremos soluciones. El sustitutivo que figura en la hoja Nº 46 dice…
(Interrupción del señor representante Cardoso)
——Me dice el señor Diputado Cardoso que lo retiraron, pero lo que dice es que precisaríamos US$ 400.000.000  por año para dar a todos los pacientes que tengan una enfermedad metastásica u otra que lo requiera los medicamentos de alto costo, monoclonales. A mí me encantaría tener ese dinero para que todos los pacientes tuvieran la misma oportunidad, pero eso es irreal. Entonces, debemos empezar a transitar un camino que no es legislativo, no es de debate parlamentario ‑lo entendemos bien‑, ni ahora ni en el presupuesto ni en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social. Es un tema que tiene que encarar la sociedad toda, donde el Poder Legislativo y el Poder Ejecutivo tendrán que poner su granito de arena, así como también la sociedad civil organizada.
Creo que debemos empezar a construir un relato hacia la sociedad, porque si seguimos diciendo eso, no nos vamos a convencer nunca, y si no estamos convencidos nosotros de lo que hacemos para luego convencer a la sociedad, difícilmente este tema tenga solución.
Muchas gracias, señor presidente.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR DIPUTADO PEREZ
SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Señor  presidente: hemos hecho una exposición muy elíptica, pero también debemos aterrizar ideas en cuatro o cinco líneas. La primera idea es empezar a reciclar el FTN. Como decíamos, hay medicamentos de alto costo que pueden ir sustituyéndose unos por otros; creo que ese es un instrumento importante.
A la vez, debemos seguir siendo innovadores. Incorporamos la fertilización in vitro. El Fondo Nacional de Recursos se caracterizó por no cobrar copagos, aunque en este caso lo hace y me parece que para algunos tratamientos específicos debemos hacer una escala de copagos de acuerdo con la capacidad de ingreso que tenga cada familia. Es decir que tenemos ideas como para avanzar en esto.
Lo relativo al costo compartido entre la empresa farmacéutica y el Estado también es un elemento muy importante. Por ejemplo, el pertuzumab a precio de lista costaría US$ 10.000.000 y en el día de ayer se negoció en US$ 3.000.000, por lo que hay margen para trabajar en esto. También podemos instalar esa comisión de controversia, considerando los aspectos éticos y humanos, en la que esté el médico tratante y la sociedad organizada. Es decir que tenemos herramientas fértiles para seguir desarrollando con las propias autoridades, porque si debemos destacar algún aspecto es la calidad con la que el ministro se expresó cuando le preguntamos cómo podíamos buscar soluciones. En ese sentido, se mostró abierto, tanto en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social como en todas las conversaciones que hemos mantenido junto a varios compañeros, porque es un tema que le preocupa muchísimo y seguramente encontrará a nuestra comisión y a los diputados del Partido Colorado, del Partido Nacional y del Partido Independiente trabajando juntos.
Muchas gracias, señor presidente.
FUNDAMENTO DEL VOTO
SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Señor  presidente: se trata de un tema complejo y de mucha sensibilidad, que se ha considerado con altura en la Cámara.
He votado convencido estos tres artículos, que no innovan absolutamente nada, ya que lo que establecen está amparado en la ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y en la que tiene que ver con los derechos de los usuarios. Reitero que no se innova en nada.
Tenía la esperanza de no escuchar algunas cosas que se han dicho porque minimizan el debate. Por ejemplo, se ha expresado  que se ahorra en ciertos aspectos. Me tomé el trabajo de consultar a un compañero que trabaja en presupuestos cuánto sería el ahorro si no contratáramos el personal. En ese sentido tendríamos un ahorro de US$ 10.000.000 y solo trabajarían solamente el ministro y el subsecretario sin asesores.
Esa una manera que no me convence para discutir este tema. Lo digo con sinceridad. Pensé que esos temas menores de decir “ahorramos aquí, ahorramos allá” no se iban a mencionar. Tenemos que concientizarnos de la gravedad que tiene el tema porque estamos dirimiendo entre la muerte y cierta calidad de vida. La Constitución establece que se debe brindar asistencia y hay que ver qué tipo asistencia y prevenciones son
En este caso, se trata de medicamentos de alto costo para pacientes que lamentablemente ya no tienen chance de vivir, y que mejoran la sobrevida y la calidad de vida no más allá de un año o un año y medio. Solamente con un solo fármaco se puede llegar a cinco años de sobrevida.
El Gobierno y el Estado, a través del Sistema Nacional Integrado de Salud, dan cobertura a todos; hay muy pocas patologías que requieren específicamente esos medicamentos.
Por lo tanto, invito a todos los compañeros que quieran trabajar en este tema a seguir reflexionando y pensando. Como he dicho, esto no pasa por un proyecto de ley, sino por reflexionar en voz alta y convencernos de que nunca va a haber una solución en este asunto, sino que siempre vamos a correr de atrás.
Muchas gracias, presidente.