DIPUTADO ANDRADE (FRENTE AMPLIO)
SEÑOR ANDRADE (Oscar).- Señor presidente: nosotros estamos de acuerdo con la aprobación de los artículos y con seguir discutiendo. Estamos convencidos de que la aprobación de los artículos no despeja ni decanta un problema complejo que va haber que seguir estudiando más. Estamos convencidos, aun en la hipótesis más optimista, que pasará el período de Gobierno y vamos a tener que seguir trabajando, desde el Gobierno y desde el Parlamento, a los efectos de atender un tema complejo. ¿Cuál es? La extrema mercantilización de la salud y las mafias que están alrededor de la industria farmacéutica, del medicamento que, en particular, con esto, han crecido a tasas siderales en la última década, lucrando con recursos de los más pobres, o sea, le chupan recursos a los Estados de los más pobres para enriquecerse. Ese es el problema de fondo que tenemos. Y yo que soy partidario de la concesión de la propiedad social, tengo claro que una cosa es la propiedad social, por ejemplo, de la vivienda, que pudiéramos aplicarla mediante distintas legislaciones, y otra cosa distinta es a quienes concentran el control del cambio tecnológico y la investigación.
Por lo tanto, es una batalla que ni siquiera vamos a terminar de dar a escala nacional; trasciende lo que podemos hacer a escala nacional, porque si mañana pagamos medicamentos de $ 100, quienes lucran van a poner medicamentos de $ 200. No entender esa lógica extrema y pensar alegremente que podemos resolver tamaño negocio con una decisión parlamentaria creo que estamos errando.
Gracias, señor presidente.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR DIPUTADO PEREZ
SEÑOR ANDRADE LALLANA (Óscar).- Señor presidente: tal vez solamente utilice dos minutos.
Creo que el concepto teórico de la función social de la propiedad, que nos cuesta tanto incorporar a la discusión ‑porque en todos está muy acuñada la legitimidad de la propiedad privada‑, en este plano no puede suponer que el conocimiento no sea una función social y que la construcción social del conocimiento se haga socialmente.
Comienzo de la parte: 101
Ahora, en términos de ese conocimiento construido socialmente, una vez que se llega a esa circunstancia de conocimiento le pongo precio y el que le pone precio a la vida es la industria farmacéutica que, independientemente de cómo haya llegado a ese conocimiento y del valor que tenga, desde el punto de vista de los insumos para construirlo, le pone precio en función del mercado. Y si vale $ 1.000 y lo quiere vender a $ 100.000.000, porque es negocio, lo vende a $ 100.000.000; el problema es si enfrentamos ese gran monstruo y cómo construimos correlaciones para él. Está claro que este es un debate que trasciende las posibilidades solamente locales de si el Uruguay se va a enfrentar con toda la industria farmacéutica del mundo.
De todos modos, sería bueno poner en debate la función social del conocimiento para garantizar el acceso en condiciones de la vida a escala general. Yo creo que ahí hay un componente que debiera, por lo menos en este plano, hacernos coincidir, porque yo comparto filosóficamente el planteo que todos han hecho en sala de que no se le puede poner precio a la vida.
Convengamos en que por algo crece a escala de 6 o 7 puntos por año la industria farmacéutica aun en un mundo en crisis y, en particular, en este costado es donde más crece. Es a eso a lo que nos enfrentamos y lo hacemos a nivel general. Por eso, no lo vamos a resolver sólo a escala local y sólo hoy; este tema queda abierto, va a quedar pendiente y ojalá sigamos construyendo para soluciones más de fondo que seguro son a mediano y largo plazo.
Gracias, señor presidente. Gracias, señor diputado.
DIPUTADO RUBIO (ASAMBLEAD POPULAR)
SEÑOR RUBIO (Eduardo).- Señor presidente: parto de una valoración -no sé si irracional, poco comprensible o poco serio-, que a esta hora y después de tantas horas de cansancio acumulado haya que abordar semejante tema que nos supera, en lo que me toca, en todos los aspectos del conocimiento, del manejo, pero nuestro deber acá es dar una opinión política.
En realidad, el artículo que venía en su primera redacción era francamente impresentable. La nueva redacción mejora en su presentación, pero no en sus contenidos. Por lo tanto, se mantiene el mismo problema. Yo parto de la base de que para todos nosotros acá la vida no tiene precio; es una cuestión ajena a la duda. El tema es que a partir de lo que nosotros definamos políticamente, caminamos más, menos o para atrás, en el cumplimiento de esa definición.
Coincido con lo que aquí se ha dicho: el problema central es que hay cosas que no pueden tener valor de mercado y la salud es una, pero en esta sociedad en que vivimos, en este modelo que estamos y en estos sistemas integrados la salud sigue siendo una mercancía. Y nos preguntan, y nos preguntamos, de dónde pueden salir los recursos para cubrir estos gastos, al menos en parte, porque me parece que las cifras que se manejan tenían una dimensión al principio y luego otra flexibilidad. A mi modesto entender, la cantidad de gente que requiere este tipo de medicamentos no es ilimitada; es un número determinado que será fluctuante, crecerá, pero si crece la prevención seguramente sean menos. Me gustaría hacer la cuenta de cuál es la tasa de ganancia, de cuánto acumulan las empresas privadas que administran la medicina, para empezar a pensar de dónde se puede sacar.
Los trabajadores de la Aduana, el sindicato de aduaneros, arrimaba una propuesta de colocarle el uno por mil de impuesto a la mercancía en tránsito: ellos rescataban con eso US$ 8.000.000. A su vez, planteaban que la mitad fuera para esto.
Por ejemplo, en este Uruguay de auge económico de exportación de soja, los sojeros no pagan un peso de ración.
Si la sociedad busca resolver un problema de esta magnitud, que tiene que ver con valores humanos básicos, creo que se consigue caminando, además, en la dirección que aquí se planteó. A veces, si nos ponemos a pensar que el enemigo es tan grande, tan inmenso, se nos hace inabordable la lucha.
Hay experiencias en el mundo de países que han caminado en medio de inmensas dificultades para, por ejemplo, resolver el problema de los medicamentos. Y no lo podrán hacer completamente, pero ¡si habrán avanzado! Y no lo han hecho en base a la riqueza desbordante, sino a definiciones políticas de fondo donde se parte de la base de que la salud es un derecho humano esencial.
Quiero plantear que yo tampoco entiendo por qué esto vino en el presupuesto. Me imagino que es una especie de salvaguarda, de parachoques, tratando de frenar un gasto que aparece como muy grande, pero a partir de lo que acá se ha dicho y se ha afirmado por todos, lo más lógico sería que estos artículos salieran del presupuesto y se trabajara, con los que saben, seriamente, inclusive con compromisos de plazo para buscar encaminar esta situación.
Muchas gracias.
DIPUTADO CHIAZZARO (FRENTE AMPLIO)
SEÑOR CHIAZZARO (Roberto).- Señor presidente: vamos a ser breves.
He escuchado acá una serie de argumentos a los que me gustaría poder dar respuesta. Me refiero, sobre todo, al tema de la inconstitucionalidad. Yo no soy una persona muy enterada del Derecho Constitucional o, por lo menos, no he trabajado en profundidad. Por lo tanto, he realizado una consulta a un constitucionalista de alto nivel en el país y él me decía que no le ve inconstitucionalidad a este artículo 44, que señalaba el diputado Lema. Y me hacía ver un hecho -que simplemente lo voy a trasmitir pero sería bueno tomarlo en cuenta-, y es que, en realidad, hay que analizar muy claramente el inciso primero del artículo 44 de la Constitución que nos muestra que es una norma programática y, como tal, por supuesto en oposición a la norma perceptiva, el constitucionalista le está encomendando al legislador elaborar una norma para regular esta situación.
Esa es una opinión de un constitucionalista y, en ese sentido, es lo que ha hecho y lo que está haciendo este Gobierno: elaborar una normativa para este tema. Por supuesto que es materia opinable ‑hay mucha gente para hablar y es tarde; son las 4 y 15‑, de todos modos, los escucho. De todos modos, me han pedido que me limite, pero créanme, es solo una opinión más.
Comienzo de la parte: 102
Con esto quiero decir que no hay opiniones absolutas. No se puede decir: “Esta norma es anticonstitucional” porque hay otro constitucionalista que dice que es constitucional.
A nosotros nos preocupa la mercantilización de la vida, de la enfermedad y de la salud por parte de los grandes laboratorios, las grandes trasnacionales y las grandes multinacionales. Debemos tomar alguna medida para combatir el flagelo de las multinacionales, que ponen precios arbitrarios. En los tratados internacionales esto se llama “propiedad intelectual”. Este aspecto explica por qué algunos sistemáticamente nos oponemos a los tratados de libre comercio, a los TLC y a los TPP: porque en ellos aparece la propiedad intelectual y las trasnacionales del medicamento imponen condiciones a los países subdesarrollados.
Les voy a contar las novedades del TPP. Hasta ahora, las sociedades trataban que las patentes de medicamento tuviesen una prolongación de hasta cinco años para que luego se pudieran producir medicamentos genéricos, que tienen un costo mucho más reducido. India y Brasil no respetaron las patentes, lograron abaratar los medicamentos y llevarlos a un precio realmente increíble. En los nuevos TPP que se están negociando, las trasnacionales del medicamento piden patentes por más de veinte años. Es decir que durante veinte años las trasnacionales del medicamento van a cobrar lo que quieran y nadie podrá hacer uso de esa patente.
Entonces, vamos a defender la salud, que nos preocupa a todos. Los países subdesarrollados no tenemos capacidad de llevar adelante tecnologías de investigación para combatir enfermedades letales. Todos los partidos políticos deberíamos asumir el compromiso de rechazar negociaciones en las cuales se negocie la propiedad intelectual. Debemos rechazar la propiedad intelectual; de esa manera vamos a defender a nuestra población para que pueda acceder a medicamentos baratos. Esa es una forma de poder de atender las necesidades que cubre este fondo, que es excepcional y tiene parámetros inigualables a nivel latinoamericano.
Lo que está haciendo este gobierno es increíble. Debemos tener memoria. El Fondo Nacional de Recursos fue fundado durante la dictadura, en el año 1981, y quebró porque fue mal administrado. Fue el Frente Amplio el que lo puso nuevamente en funcionamiento. Ahora, tenemos que ser cuidadosos; no digo esto porque los frenteamplistas seamos mejor que nadie sino porque tenemos que cuidar a nuestra población. Esto es algo que tenemos que hacer entre todos. También nosotros tenemos que emplear metodologías que ayude a abaratar los medicamentos.
Voy a hablar de lo que sucede a nivel de la Unasur. Todos los países que la integramos estamos tratando de establecer mecanismos de compra globales para abaratar el valor de los medicamentos.
A nivel nacional, también estamos en negociaciones con los laboratorios.
Últimamente, estamos trabajando en lo que se llama la política de riesgo compartido: que en la parte experimental, durante un período determinado el costo lo asuman los laboratorios.
Todos los aportes que se han hecho son tremendamente sensibles. Tenemos que procurar que los medicamentos lleguen a nuestros ciudadanos. Acá hemos dado algunas pautas de lo que podemos lograr si ponemos voluntad y hay unanimidad para trabajar por el bien de nuestra población.
DIPUTADO PEREZ (FRENTE AMPLIO)
SEÑOR PÉREZ BRITO (Darío).- Señor presidente: no sé si a esta hora puedo hablar con claridad, a pesar de tener millones de horas de trabajo nocturno. Últimamente abandoné las guardias nocturnas y se ve que mi cerebro se desacostumbró rápidamente, porque estoy bastante dormido.
No podía dejar de hablar porque este tema tiene que ver con parte de mi vida y mi vocación. Al contrario del “Garufa” yo fui cobarde y huí de cualquier cosa que fuera administración. De hecho nunca he integrado la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social a propósito, porque la chequera de Radío la tengo siempre en rojo y las orejas también.
Para ser concreto debo decir que la exposición de nuestro compañero Luis Gallo Cantera ha sido realmente brillante y ha puesto las cosas en su justo término; la del señor diputado Radío también ha puesto las cosas en su justo término. No se trata de que alguno de los que estamos aquí no queramos una solución. Sé que Martín ‑con quien he estado hablando en el ambulatorio‑, con su impulsividad de joven también lo desea profunda y sanamente. A Germán lo conozco desde hace más tiempo y debo decirle ‑como manifestó el señor diputado Radío‑ que los recursos son finitos. Si en algún momento se diera la tesis del compañero Luis Gallo, que creo es exactamente así, en algún momento se terminaría la plata y ya no se podría salvar a otros muchos que sí se podrían salvar. No es que yo ponga las cosas en términos de dinero, pero es lo que sucede cuando se empieza a administrar en salud: se tienen recursos finitos.
Quiero decir con total sinceridad que hubiese deseado que esto estuviera fuera del presupuesto, al igual que otros temas, a fin de considerarlo con más o menos tiempo, con más o menos apuro; no sé de qué manera. De todos modos, creo que lo positivo que podemos sacar es que en cualquiera de las circunstancias, en virtud de la honestidad con la que se ha planteado este tema, una vez terminado el tratamiento del presupuesto, en la misma Comisión de Salud Pública y Asistencia Social ‑tal vez hasta me arrime‑, sí podremos analizar esto rápidamente, porque me consta que el ministro está vivamente interesado en encontrar canales para solucionar este tema que ‑como decía el compañero Andrade‑ será eterno. Con esa disposición voy a votar con mis compañeros del Frente Amplio ‑últimamente he estado medio díscolo‑, recogiendo con total honestidad el espíritu de los demás para ponernos a trabajar rápidamente, y también junto al ministro de Salud Pública que tiene el deseo de dialogar de este y otros asuntos. Seguramente en muy poco tiempo podamos aprobar algo positivo.
Gracias, señor presidente.
DIPUTADA BIANCHI (PARTIDO NACIONAL)
SEÑORA BIANCHI POLI (Graciela).- Pido la palabra para fundar el voto.
SEÑOR PRESIDENTE (Alejandro Sánchez).- Tiene la palabra la señora diputada.
SEÑORA BIANCHI POLI.- Señor presidente: es difícil, porque uno queda impactado por las contradicciones de fondo y por las contradicciones que no lo son tanto, pero que en definitiva hacen que cuando llega el momento de la verdad y se levanta la mano, no se pongan sobre la mesa los discursos fáciles, sino los intereses que se están defendiendo.
Sé que la industria del medicamento es poderosísima y actualmente está por encima de la del armamento y el narcotráfico, según los últimos datos que consulté. Pero hay muchos factores internos que se pueden controlar. ¡Muchísimos! Yo no voy a minimizar doctor Gallo ‑le pido disculpas señor presidente, me voy a referir a lo manifestado por el señor diputado Gallo‑, no es minimizar buscar otras fuentes de financiamiento; mucho menos es minimizar ponerle la mano a la gran industria médica y de privilegios médicos que existe en el Uruguay, al punto que ya se han hecho tan expresos que hasta hay gremiales médicas enfrentadas entre sí porque algunos ganan $ 500.000 o $ 600.000 y otros $ 50.000. Hay todo un negocio de aparatología médica ‑hay gente muy vinculada al Gobierno, que es muy rica y conoce muy bien el negocio‑ que no es un factor externo, sino que son factores internos en los que podemos incidir.
Asimismo, debo admitir que creí que en el gran Sistema Nacional Integrado de Salud al igual que creí en el IRPF, que era el que iba a financiar el Fonasa, como ocurre en los países en los países en los que realmente existe un IRPF, que además de las deducciones se devuelve en servicios. Por ejemplo, a quienes tuvimos la estupidez de trabajar y estudiar mucho toda la vida y nos devuelven dinero del Fonasa, nos están cobrando de más. Ya sé lo de las cápitas, no me lo expliquen porque fui presidenta de la Caja Notarial así que tengo muy claro, además, cómo se nos quedaron con el sistema notarial. En ese sentido conozco; no me den las explicaciones
(Interrupciones)
——¿Por qué hay US$ 100.000.000 que todos los años el Estado devuelve luego de más de un año de haber hecho los descuentos? El costo financiero de esos US$ 100.000.000, ¿no tiene beneficios?
(Suena el timbre indicador de tiempo)
——¿Las personas no saben levantar la mano y expresarse como seres normales?
SEÑOR PRESIDENTE (Alejandro Sánchez).- Ha finalizado su tiempo, señora diputada.
(Murmullos.- Campana de orden)
——Los legisladores han tenido la oportunidad de fundar el voto con el tiempo determinado que establece el Reglamento. No se puede continuar en este clima de comentarios por todos lados, a los gritos, cuando no están en uso de la palabra.
No puedo permitir eso, señores diputados.
Cada uno ha fundamentado su voto.
Corresponde continuar con el resto del articulado.
DIPUTADO LEMA (Partido Nacional)
SEÑOR LEMA (Martín).- Señor presidente: vinimos a este debate con mucha ilusión, y esperamos no ser ingenuos.
Antes que nada, voy a felicitar a los integrantes de la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social por la altura y fraternidad que se tuvo en esta discusión. Partimos de la base de que aquí no hay buenos ni malos, simplemente que cada cual trató de fundar con documentos la postura que consideraba mejor para el debate. Por lo tanto, hago un reconocimiento a los señores diputados Gallo Cantera, De León, Bianchi y a mi compañero Edgardo Mier, con quien hemos hecho un gran equipo y a quien hemos aprendido a apreciar.
Este tema para nosotros no es fácil; quizá sea mucho más difícil de lo que todos imaginan. Es bueno recurrir a los antecedentes. Este tema se empezó a tratar el 20 y 21 de abril de este año, en las Primeras Jornadas Internacionales de Bioderecho, a las que fuimos invitados. Comenzamos a estudiar todo lo relativo al Fondo Nacional de Recursos y vimos que había aportes para hacer, cosas para mejorar y en las que profundizar, a pesar de algunos comentarios bienintencionados de gente a la que uno aprecia ‑y considero que el aprecio es recíproco‑, que decían que no me metiera, que este era un asunto muy delicado y complicado. Pero si en la actividad política no enfrentamos los temas delicados y complicados, ¿para qué estamos? Estos temas hay que someterlos a jerarquía política y discutirlos con esa jerarquía política.
Empezamos con una premisa ineludible: el inciso segundo del artículo 44 de la Constitución de la República, que establece: “[…] El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. A partir de esta premisa empezamos a analizar cómo se está accediendo a los medicamentos de alto costo.
Una primera puntualización que queremos hacer es que ese medicamento que la persona solicita al Fondo Nacional de Recursos está indicado por médicos. No es que el paciente un día se levanta y se le ocurre ir al Fondo Nacional de Recursos en una posición infundada a solicitar un medicamento de alto costo; un médico tratante entendió que ese medicamento era el preciso y el correcto para determinada patología. Por su parte, el Fondo Nacional de Recursos lo otorga si figura en el Formulario Terapéutico de Medicamentos y siempre y cuando el protocolo lo indique para esa patología.
Cuando vamos a ver de qué manera se incluyen los medicamentos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, nos encontramos con que hay una Comisión Técnica Asesora que asesora al ministro de Salud Pública antes de tomar la determinación. Vamos a hacer una crítica constructiva. Esta Comisión Técnica Asesora no tiene actas; como hay medicamentos que están en evaluación desde hace tres años y medio, consultamos cómo hace para recordar lo discutido tanto tiempo atrás y cuál es el hilo conductor que le lleva a asesorar al ministro para que incluya o no los medicamentos en el FTM; no entendemos la línea de razonamiento ni la motivación científica. Esta crítica viene acompañada de una propuesta: debe haber actas públicas de las discusiones que tiene la comisión que asesora al ministro de Salud Pública para tomar la determinación.
También empezamos a ver profundas desigualdades en el acceso a medicamentos de alto costo. La primera es entre quien tiene la fortuna de tener un poder adquisitiva que le permita comprarlos y quien no. El que tiene poder adquisitivo no tiene ningún inconveniente, va y los compra, pero el que no lo tiene, se debe empezar a rebuscar, y como no cuenta con los recursos, debe ser amparado por el artículo 44 de la Constitución de la República.
La segunda desigualdad es entre aquellos que promueven la acción de amparo y aquellos que no lo hacen.
Quienes promueven acción de amparo tienen la expectativa, según el turno que les toque, de hacerse con el medicamento que, reitero, indicó un médico. Ya es injusto que el paciente tenga que recurrir al amparo, porque implica una pérdida de tiempo en el tratamiento y un desgaste afectivo, psicológico y emocional que también es muy importante en el tratamiento de determinadas patologías.
Se ha hablado mucho de la judicialización y quiero destacar algunos aspectos. Uno de ellos es que en un Estado de derecho con separación de poderes como el nuestro y del que nos vanagloriamos, el Poder Judicial opera como garantía para el ciudadano que considera que tiene un derecho lesionado por lo que recurre a la Justicia, que luego de pericias y otras cosas, determina entregar el medicamento que fue indicado por el médico, como dijimos al inicio. Por suerte tenemos un Estado de derecho y un sistema republicano.
Asimismo, a través de la vía de los hechos en este Cuerpo se admite la judicialización. No voy a dar ningún nombre propio en ningún momento de la exposición porque considero que este debe ser un debate constructivo, pero sí voy a recurrir a hechos. La judicialización la hacemos los que estamos acá, que somos los que elaboramos las leyes.
Del despacho de un legislador, el 27 de julio nos llegó un correo electrónico solicitando colaboración ‑¡bienvenida sea la solicitud!‑ para abastecer de un medicamento a una persona, mientras esperaba que se promoviera la acción de amparo. Aclaro que yo habría hecho exactamente lo mismo si se tratara de alguien cercano ‑me parece excelente‑ y celebro la iniciativa. ¿Qué quiero decir con esto? Que los equipos de los legisladores que pertenecen al oficialismo han admitido la judicialización. ¿Cómo no lo van a hacer si quizás sea la única posibilidad que tiene un paciente de hacerse con el medicamento? Celebramos esto y haríamos lo mismo, pero a pesar de que el camino no debería ser la judicialización, nos parece que deberíamos ser coherentes en cuanto a generar posibilidades para todos. Si consentimos la judicialización para el cercano, debemos permitir el acceso a todos.
La tercera desigualdad es entre los que obtienen sentencias favorables y quienes no, dependiendo de un sistema de turnos. En casos idénticos una persona puede obtener el medicamento indicado por el médico y otra no.
….
La cuarta desigualdad es entre los que se atienden en ASSE y los que no. Todo lo que estoy diciendo lo puedo acreditar y a cualquier interesado que lo solicite le voy a entregar los documentos correspondientes.
Existe un comunicado de ASSE del 2 de julio solicitando a las unidades ejecutoras que no indiquen medicamentos fuera del FTM. Quizás en el ámbito privado el médico en su libre actuar y espíritu ético, indica un medicamento, pero lamentablemente en ASSE que, paradójicamente, es donde se atienden las personas de menos recursos, hay un comunicado solicitando que no se indiquen medicamentos que estén fuera del FTM. Esta es una desigualdad y una injusticia, señor presidente.
Otra desigualdad que vemos en el sistema actual es el de las excepciones. El Ministerio de Salud Pública ha hecho excepciones a su discreción y la última fue el 24 de setiembre. No importa el destinatario, porque si yo estuviera en ese lugar obviamente querría tener el medicamento. Cualquier persona cuyo médico tratante le indique un medicamento lo tiene que tener. Por lo tanto, en ningún momento voy a hacer cuestionamientos sobre el destinatario de la excepción, sino que la celebramos y solicitamos que se cumpla el principio de igualdad para las demás personas. La persona cuyo caso es una excepción tiene la instancia de cercanía para poder aspirar a eso, pero el paciente que se atiende en ASSE ni siquiera puede aspirar a la excepción porque el médico no le puede indicar los medicamentos que están fuera del Formulario Terapéutico de Medicamentos.
Tengo en mi poder material por si a algún legislador le interesa, que demuestra que en casos de procedimientos idénticos los resultados han sido distintos. Por ejemplo, en el mes de junio el Ministerio de Salud Pública apeló un fallo favorable a una acción de amparo; el Tribunal de Apelaciones revocó la sentencia y se quitó el medicamento. Es decir que en un caso se actuó bien porque se dio el medicamento y en el otro se actuó mal porque se lo quitó.
Le preguntamos al ministro Basso cuál era el criterio para hacer excepciones y el 11 de agosto nos dijo que se basaba en la evidencia científica. Esto figura en la versión taquigráfica y la tengo en mi poder. En ese sentido, poseo evidencia científica de un caso de un chiquilín que tiene diagnosticada una enfermedad y diferentes resonancias mostraron cómo se reducían los tumores o se mantenían. Sin embargo, a pesar de las instancias posteriores al proceso, hasta el día de hoy el Ministerio de Salud Pública no ha hecho lugar al caso. Si algún legislador está interesado en el caso para acercar a las partes y de paso aplicar el principio de igualdad a todos los casos, tengo las pericias que se hicieron en Brasil, en Argentina y en nuestro país.
Por eso solicitamos que en las excepciones se tenga en cuenta el principio de igualdad en cuanto a la evidencia científica.
Por otra parte, considero totalmente inoportuno discutir estos artículos en esta instancia. Se trata de temas de mucha complejidad que no deberían ser estudiados dentro del presupuesto.
….
Hoy hablamos de transporte y de educación, y ahora estamos discutiendo este tema que no implica asignar recursos, sino que establece una limitación en el acceso a los medicamentos de alto costo.
En ese sentido, recurrimos a los antecedentes que indican que se ha hecho dificultoso el acceso a medicamentos de alto costo. El 23 de junio realizamos nuestro primer planteo en este Cuerpo, a través de una solicitud de derogación de la Ordenanza N° 86, que firmó la ex ministra de Salud Pública, Susana Muñiz, dos días antes de abandonar el cargo. El Decreto N° 265 establece que el Formulario Terapéutico de Medicamentos debería de actualizarse anualmente.
Esta ordenanza se firma el 27 de febrero de 2015. La última vez que hubo una ordenanza de estas características fue en noviembre de 2013. Es decir, no se cumplió con el plazo que establece el decreto.
Nosotros decimos que es una ordenanza inoportuna porque resulta irónico que una ministra de Salud Pública saliente firme una ordenanza que solo excluye medicamentos a dos días de que asuma como presidente de la República un médico oncólogo.
Me pregunto si en dos años la ciencia no dio nada nuevo para incorporar y por eso la Ordenanza 86 solo hizo exclusiones. Y cuestionamos la oportunidad. ¿No hubiera sido mejor esperar a que asumiera un presidente de la República que tiene conocimiento del tema para que la ordenanza fuera firmada luego de un análisis, una evaluación y una discusión mucho más profunda de la que puede hacer una ministra saliente? ¿Era necesario firmarla a dos días de que asumiera un presidente de la República oncólogo? Nosotros creemos que hubiera sido mejor esperar, dejar pasar un tiempo. Entonces, no nos encontraríamos en estas circunstancias.
Nosotros venimos a hablar, primero, de salud, porque hay que defender al paciente, al usuario. Después, hablaremos de la sustentabilidad de los planteos en defensa de esos pacientes.
Lo más importante es que los pacientes que necesitan estos tratamientos puedan acceder a ellos con igualdad y justicia. Lamentablemente, esto no sucede en todos los casos.
Con respecto a la ordenanza, vemos que en el primer inciso se excluye el medicamento cetuximab ‑aclaro que no soy médico; seguramente faltará alguna rigurosidad científica‑, que se utiliza para cáncer de colon rectal KRAS salvaje y que fue aprobado por la FDA en el año 2004. El 98 % de los recursos de amparo por este medicamento resultaron favorables. Quiere decir que si se encontrara la forma de facilitarlo, obviamente, aliviaríamos a unos cuantos pacientes el momento traumático de tener que acceder a un juicio.
Con respecto a este medicamento que se excluye a través de la ordenanza, el Ministerio de Salud Pública se contradice cuando el 24 de setiembre hace una excepción, luego de haber tenido una sentencia favorable el día 24 de julio. Entonces, el Ministerio excluye este medicamento, pero cuando lo considera oportuno termina proporcionándolo al paciente. Sin embargo, en el caso de los médicos de ASSE, se les dice que no indiquen esta medicación. Entonces, la desigualdad es manifiesta.
Además, alguien ha dicho que este medicamento es la única alternativa eficaz para el cáncer de colon rectal KRAS salvaje. ¿Saben quién lo dijo en un testimonio en el año 2014? La presidenta alterna del Fondo Nacional de Recursos, una persona bastante más calificada que yo; disponemos de copia de su testimonio por si alguno de los legisladores quiere leerlo.
El segundo medicamento excluido es la lenalidomida. Tenemos más de siete cartas de jerarcas hematólogos que desde el año 2009 están solicitando incluir este medicamento en el FTM.
El tercer medicamento excluido que figura en el primer inciso de la ordenanza es el sorafenib. Está incluido para cáncer renal diseminado, para lo cual hay otros dos medicamentos, pero no para cáncer de hígado primitivo. En la página 192 de las pautas de la cátedra de Oncología podemos ver que la alternativa al cáncer de hígado primitivo es una quimioterapia…que tiene contraindicaciones bastante severas.
Pero la idea es venir a aportar ideas. Como bien decía el diputado Mier, dada la complejidad del tema, vamos a insistir en la necesidad de que haya fraternidad, espíritu de discutir el tema en profundidad y con exclusividad. Un tema de estas características debe tener un tratamiento exclusivo, sobre todo cuando no se trata de asignar recursos, sino de limitar el acceso.
Nosotros hicimos propuestas alternativas. Vamos a ingresar en algo muy importante, que es cómo en los hechos hacemos ejecutivo algo que prevé el artículo 44 de la Constitución. En ese sentido, haremos algunas nuevas propuestas en esta sesión.
Algunas de las propuestas que hicimos con muchísima humildad, pero con ganas de que se puedan implementar, obviamente, incluyen la exclusión de estos tres artículos, la derogación de la Ordenanza Nº 86, de 27 de febrero de 2015, inoportuna e inconveniente, por las razones que recién exponíamos, y el dictado de una nueva ordenanza, con el análisis y el debate que este Cuerpo merece.
Otro aspecto que reclamamos es la cobertura afectiva al paciente cuando se le da el medicamento y también cuando se le niega. Lo dijimos en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social y lo volvemos a decir acá. Obviamente, no cuestionamos la humanidad de nadie. Es más, partimos de la base de que estamos hablando de gente que tiene buena fe y quiere colaborar, cada cual con su teoría y a su manera. De todas formas, entendemos que la exteriorización, la comunicación al paciente, cuando se le da el medicamento y también cuando no se le da, debe ser con ese abrazo emocional, con ese abrazo afectivo que necesita una persona para enfrentar una enfermedad de estas características. Entendemos que se puede trabajar mejor en la comunicación.
Asimismo, planteamos la revisión semestral del FTM. Recién decíamos que pasaron dos años sin incorporar nada. Y cuando hablamos de revisión semestral, estamos hablando precisamente de eso, no de incorporar e incorporar. No podemos caer en discursos simplistas. Veamos cada seis meses qué está pasando en el mundo de la ciencia, qué novedades hay, qué necesita el país a nivel de salud, de medicamentos de estas características.
Obviamente, también pedimos la publicidad de las actas. No puede ser que la comisión que asesora al ministro no sepa explicar por qué razones hizo determinada sugerencia.
También reclamamos el cumplimiento del principio de igualdad. No es posible que se hagan excepciones, como mencionábamos, otorgando la medicación en algunos casos y no en otros. Pedimos que se mantenga el criterio. Podemos acreditar esto. Estamos a disposición para reunirnos con el ministro a fin de que lo que sucede con los casos puntuales se pueda extender. Celebramos las excepciones; lamentamos que no sean más.
Por otro lado, proponemos el sistema de riesgo compartido. El 11 de agosto lo planteamos al ministro. Pedimos que se haga un mayor esfuerzo.
Otra propuesta que hicimos hace unos días en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social fue que se estableciera en forma paralela y complementaria al Formulario Terapéutico de Medicamentos un listado de medicamentos de los cuales una parte se subsidiaría de acuerdo con las posibilidades económicas del paciente. Se aplicarían franjas, como las que se utilizan para el IRPF. Quizás el paciente no pueda hacerse cargo del ciento por ciento del tratamiento, pero sí a una parte. Esto aliviaría de una parte del costo al Estado que los compra y, por otro lado, permitiría que los pacientes que tienen determinada patología puedan acceder a la medicación que necesitan. Es cuestión de verlo, de discutirlo, de intercambiar ideas y propuestas.
También proponemos que se disponga de un censo con la cantidad de pacientes que no reciben la medicación indicada porque no se encuentra en el FTM. Como dijimos, el 11 de agosto el ministro de Salud Pública estuvo en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social. Pueden acceder a la versión taquigráfica de dicha sesión, que tiene cincuenta y siete páginas. En la página veinte le preguntamos al ministro cuántos pacientes no estaban recibiendo la medicación indicada. En la página cuarenta y cinco reiteramos la pregunta. No hubo respuesta del ministro; no nos supo contestar cuántos son los pacientes en esa situación. Es importante contar con esta información, no solo porque cuando se habla de la sustentabilidad del sistema hay que acreditarlo, sino también para saber qué se les está dando en forma alternativa a esos pacientes e, inclusive, para saber cómo equivale en la salud de esos pacientes…
Se cambió la redacción del artículo 425 original, pero es lo mismo. Antes eximía al Estado de la responsabilidad de lo que allí se establecía; ahora se exime de la responsabilidad de lo que no contempla la nueva redacción del artículo.
Creemos que el artículo 439 original es una limitación. Habla de los parámetros de la Organización Mundial de la Salud. Uruguay está muy por encima de los parámetros básicos. Lo hemos construido entre todos, los que estaban antes de 2005 y los que estuvieron después de 2005. Tenemos parámetros mucho más altos; no tenemos que bajar la vara.
La verdad es que este tema me ha hecho volver al primer día que empecé con esta actividad; me ha vuelto a la ilusión del primer día; me ha vuelto a recordar lo más importante de esta actividad.
Tenemos otra propuesta que esperamos presentar cuando podamos volver a hacer uso de la palabra.
Queremos decir a los colegas del Frente Amplio, que confiamos tienen la mejor voluntad aún en la diferencia, que cuentan con nuestro recurso humano porque esto se trata de sumar. Pedimos que reflexionen sobre estos artículos, que los desglosemos, que demos una discusión a fondo e intentemos ponernos de acuerdo.
Nos tienen a nosotros para buscando consensos y felicitando la reflexión, el cambio de rumbo, que se quiera favorecer al paciente y que este Presupuesto no tenga parches.
…
Con la mayor convicción y con la esperanza solicitamos que se reflexione.
No vamos a juzgar a nadie porque creemos en la buena fe de todos los representantes, pero realmente anhelamos, queremos y deseamos que se pueda dejar momentáneamente de lado este tema y se discuta con la profundidad que amerita.
Muchas gracias, señor presidente. Pido disculpas por los excesos.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR EL DIPUTADO RADIO
Señor presidente: escuchamos atentamente los comentarios del señor diputado Luis Gallo Cantera y queremos hacer una propuesta, porque hay que llevar el tema a lo tangible.
Aquí se habló de tres medicamentos, Pertuzumab, Simtuzumab y Vemurafenib, que son los que corresponden a la mayor cantidad de amparos. Una cosa a tener en cuenta: se están dando por excepción. Que no paguen o sustenten el sistema los pacientes de ASSE, por lo que decíamos recién del comunicado. Para otorgar estos tres medicamentos, se necesitarían unos US$ 16.000.000 por año. A eso, hay que restar varias cosas. Primero, hay que ir al Tomo III, Funcionamiento e Inversiones, de la Rendición de Cuentas 2014, página 210, ítem 151. Se gastaron US$ 4.000.000 por amparos, que hay que descontarlos en forma proporcional del costo total de los medicamentos. Ahí bajaríamos la cifra, además de ahorrar a los pacientes el estrés de atravesar el proceso.
Nosotros haremos una propuesta que puede ser materia presupuestal. Uno de los desafíos del Poder Ejecutivo era mejorar la gestión. Por ejemplo, en ASSE se habló de mejorar la gestión a través de sistemas informáticos que provocarían liquidez y serían económicamente mucho más sustentables. Con que en el total de funcionamiento de ASSE se mejorara un 3 %, aparecerían US$ 15.000.000 con los cuales sustentar estos tres medicamentos. Podemos hacer la propuesta. Es otra razón para desglosar y dejar para el final la consideración de estos artículos.
Analicemos el 3 % de la mejora de gestión en ASSE que provoque la liquidez necesaria para sustentar los tres medicamentos más requeridos a nivel judicial, con los que abasteceríamos con igualdad a todos. Esta es una propuesta realista.
(Suena el timbre indicador de tiempo)
–––––Desglosemos los artículos de común acuerdo. Los datos que está dando el señor diputado Luis Gallo Cantera son interesantes y quizás con este detalle podamos mejorar. Evaluémoslo.
FUNDAMENTO DEL VOTO
SEÑOR LEMA (Martín).- Pido la palabra para fundar el voto.
…
Señor Presidente: no podemos evitar decir que el resultado de esta votación nos desilusiona bastante. Parece algo contradictorio: estamos todos de acuerdo, se reconoce lo que tiene que ver con las actas de la Comisión Técnica Asesora, se reconoce que es un error que no se actualice el Formulario Terapéutico de Medicamentos como marca un decreto, se reconocen un montón de cosas, pero se priorizan los costos en vez de los objetivos de salud. El problema es que al introducir esto en un presupuesto el Frente Amplio está decidiendo que se analice en torno a un presupuesto general. Nuestra posición es que valen más el esfuerzo y los recursos finitos en medicamentos de alto costo que asesores de alto costo. El otro día el Frente Amplio votó US$ 4.000.000 para asesores de alto costo. Nosotros priorizamos los objetivos de salud y después vemos de qué forma, con qué ingenio y qué propuestas creativas tenemos para cubrirlos. Es difícil explicarle a una persona que los recursos son finitos cuando entre 2013 y 2014, por publicidad, en Ancap se gastaron US$ 20.000.00; es difícil explicarle a una persona que los recursos son finitos cuando se gastan $ 1.000.000 mensuales en una oficina de Casinos del Uruguay que no se usa; es difícil explicarle a una persona que los recursos son finitos cuando se pretenden $ 560.000 por mes para alquileres de alto costo; es difícil explicarle a una persona que los recursos son finitos cuando hay rubro y dinero para cosas que no son tan productivas.
Yo puedo estar de acuerdo con muchas de las ideas que vamos a tratar de congeniar, pero lo que cambian las cosas son las acciones.
El Frente Amplio hoy tomó una acción: votar a favor de estos artículos. ¡Por supuesto que el Frente Amplio se va hacer cargo de esa acción!
Lamentamos profundamente que lo haga de esta forma y que detrás de dichos muy lindos sobre qué es lo que van a hacer, la acción sea limitar aún más el acceso a los medicamentos de alto costo. Vamos a seguir este tema en todas las canchas que sean necesarios, porque consideramos que en este asunto se actúa con profunda desigualdad e injusticia. Además, se da un mensaje contradictorio; todos queremos lo mismo, pero priorizamos los costos sobre los objetivos de la salud.
En definitiva, vamos a trabajar para un sistema verdaderamente nacional, igualitario y justo.
Muchas gracias, señor presidente.
DIPUTADO ABDALA (PARTIDO NACIONAL)
SEÑOR ABDALA (Pablo).- Señor Presidente: quiero coincidir con el análisis que hace el señor diputado Pasquet y, sobre todo, para referirme a algunas expresiones que se vertieron en sala hace algunos minutos en cuanto al carácter que eventualmente tendría el artículo 44, tanto en su primer como segundo inciso.
Creo que efectivamente aquí se pretende establecer una suerte de barrera a los efectos de disimular ‑digámoslo así‑ un problema real que ha quedado expuesto en este debate, que el Gobierno reconoce, la oposición reconoce y, por lo tanto, la sociedad política y la sociedad en su conjunto reconocen. No partimos del supuesto de la mala intención del Gobierno a la hora de plantear estos artículos porque sería una acusación muy severa en términos de un comportamiento perverso que no sería justo atribuir frente a un problema de esta complejidad, pero entiendo que el propósito de pasar por encima del problema, disimularlo o hacer de cuenta que no existe, no logra resolverlo, anularlo ni sacarlo del camino. El problema es real, sigue existiendo y, por lo tanto, sigue planteado en la realidad de los uruguayos, en la realidad del país y en la realidad de la sociedad.
Creo que esto va a retrasar el acceso a la salud por parte de quienes no tienen posibilidades de autosustentarse y, por lo tanto, acceder a la salud por sus propios recursos, y que va a generar dificultades a la propia justicia a la hora de su actuación en cuanto a que los jueces pueden, en forma directa, eficaz e inmediata, atribuir o reconocer el derecho de acceso a la salud a quienes deben recurrir a ella para ver satisfecho ese derecho.
El artículo 44 está muy lejos de ser una norma de tipo programático o declarativo, como aquí se manifestó; sé que se dijo de manera honesta, pero absolutamente equivocada. El artículo 44 consagra, particularmente en el inciso segundo, lo que la doctrina reconoce como un derecho subjetivo perfecto. Ahí se establece una obligación para el Estado, que es la de proporcionar el acceso a la salud a aquellos que no están en condiciones de acceder a ella por sus propios medios y, por lo tanto ‑como contrapartida‑, el derecho de esos ciudadanos y habitantes de la República a que el Estado les financie los procedimientos y los mecanismos que tiendan a esa cobertura esencial. Esto es así y es de carácter absoluto, no es una mera expectativa que en tal caso pueden invocar los ciudadanos. ¡No! Es un derecho subjetivo perfecto que inexorablemente debe cumplirse.
Si esto se convirtiera en ley, como mucho nos tememos que acontezca, como resultado habrá un obstáculo ‑reitero‑, que se removerá por la vía de deducir las acciones de inconstitucionalidad ante la Suprema Corte de Justicia, pero que seguramente representará que la satisfacción de ese derecho se retrase y que, por lo tanto, devengan perjuicios. ¿Para quiénes? Para aquellos ciudadanos que son más vulnerables, que tienen mayores dificultades y mayor dependencia desde el punto de vista de su situación personal y socioeconómica. Y aunque no sea el efecto buscado ‑no tengo dudas de que no es lo que se procura con esto‑, lamentablemente llegaremos a una situación en la que habrá una salud para los ricos y otra salud para los pobres. Sé que es dramático lo que estoy diciendo, pero lamentablemente es la realidad que tenemos planteada y que con este artículo, por la vía de establecer límites a la responsabilidad del Estado, que es algo que no puede establecerse por ley, lo único que estaremos logrando será una suerte de discriminación trágica que creo debería evitarse. En tal caso, en lugar de buscar el expediente breve de cortar camino y procurar el atajo, deberíamos asumir el problema en toda su gravedad y dimensión, y ponernos a trabajar en un consenso y en una solución de fondo que nos permita a todos dormir tranquilos, sin andar con un cargo de conciencia que mucho me temo llevarán de aquí en adelante quienes tienen la responsabilidad de gobernar en función de esta solución jurídica que se está por consagrar.
Gracias, presidente.
DIPUTADO CARDOSO (PARTIDO COLORADO)
SEÑOR CARDOSO (Germán).- Señor presidente: no me voy a extender demasiado en agregar argumentos porque hemos seguido con atención lo que han planteado los diputados Lema y Gallo Cantera.
Este es un tema de extrema sensibilidad; diría que de los de mayor sensibilidad de todo el articulado de este presupuesto. Digo de este presupuesto porque en la comisión, durante el análisis del articulado de los diferentes incisos, en más de una oportunidad quien habla ‑el diputado Iván Posada me consta que también lo hizo‑ reclamó porque había un montón de normas que no eran de materia presupuestal y no correspondía que estuvieran incluidas para ser votadas en un análisis rápido, ágil, donde la inmensa mayoría de los legisladores no somos especialistas en temas vinculados a la ciencia. Por ello pedimos que se desglosaran del presupuesto y pasaran a estudio de la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social. Así se hizo y eso generó la expectativa de varios legisladores de la comisión de Presupuestos integrada con Hacienda que lo reclamábamos. Lamentablemente, el pasaje por la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social fue tan breve y ágil como el de la Comisión de Presupuestos integrada con Hacienda, más allá del análisis serio, responsable que un tema como estos, inexorablemente, debe tener.
Frente a este tema tan polémico, vamos a solicitar nuevamente el desglose de este artículo y que se envíe a la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social para que reciba un estudio sensato, serio y responsable y se pueda arribar a la mejor de las soluciones.
Constantemente, a través de los medios de comunicación tomamos conocimiento de que cada vez son más la cantidad de usuarios que se presentan en las dependencias del Poder Judicial para ser asistidos y recibir la medicación que el Fondo Nacional de Recursos les niega. Esto que debería de llevarnos a la reflexión de que algo en el Estado se está haciendo mal. Esa sería la base del razonamiento.
Así como algún legislador ‑como el que ha hablado en nombre del oficialismo‑ siente el derecho de interpretar los fallos judiciales, también hay usuarios y pacientes que tienen el derecho de interpretar los diagnósticos médicos. No siempre son acertados. No siempre las posibilidades se agotan. Todos conocemos algún paciente al que frente a enfermedades terminales se le ha aconsejado no operarse o no recibir tratamientos y, sin embargo, cuando lo ha hecho, la van llevando.
Tengo una experiencia cercana. Hace dos años presencié, aquí en Montevideo, el ateneo médico de primer nivel que se hizo sobre el caso de una persona allegada. Le pronosticaron cuarenta y cinco días de vida y le aconsejaron a la familia que no se hiciera ningún tratamiento costoso porque el final era el mismo.
…
Como la familia tenía la posibilidad económica, viajó a San Pablo, consiguió un médico tratante y ese paciente fue operado. Han pasado tres años y medio, y hoy está viendo crecer sus pequeños hijos que, en aquel momento, tenían cuatro y dos años. Digo esto porque, por la sensibilidad que el tema genera, este tipo de situaciones que se dan en la vida cotidiana no deben estar ausentes del debate y el análisis.
Me niego categóricamente, por filosofía y principios, a poner precio y costos a la vida, porque creo que allí sí es donde el Estado debe hacer el máximo de los esfuerzos y no debe cuantificar en cifras, porque lo que está en juego es la vida de las personas. Más me niego aún a cuantificar en cifras la vida o la sobrevida de los pobres, porque quien tiene posibilidad de acceder a la medicación o la posibilidad económica de financiarse un tratamiento lo hace, pero quien entra en el callejón sin salida es quien no tiene la oportunidad de pagarse un tratamiento costoso o de estas características.
He escuchado con mucha atención lo señalado por los diputados Lema y Gallo Cantera. El diputado Gallo Cantera decía apostar a diagnosticar precozmente; que el Estado uruguayo está en condiciones de avanzar en esa dirección y que eso evitaría asumir tratamientos muy costosos. Después de escuchar sus argumentos, más me he convencido de que no podemos votar en la noche de hoy estos artículos vinculantes. Creo que todos, como legisladores y como ciudadanos, nos merecemos un debate muchísimo más profundo, en el que podamos valorar y apreciar las miradas y las perspectivas desde los diferente ángulos, y quienes no somos especialistas ni técnicos en la materia, recurrir a la consulta y la opinión de los que realmente saben, para abordar la mejor de las soluciones. Si como Estado estamos en condiciones de ser más eficientes para diagnosticar precozmente, tal vez, no sería necesario estar votando este artículo.
Debido a la diferencia que se genera entre lo que, inexorablemente, debemos analizar, que es la cantidad de fallos judiciales en favor de los usuarios, llego al razonamiento de que algo no está haciendo bien el Estado, porque por algo la justicia y el derecho los asisten. Creo que este artículo hace más restrictivo aún el acceso al derecho de estos ciudadanos a recurrir. Esto va a generar más obstáculos en el accionar de las personas, porque quien está desesperado por vivir, quien tiene una enfermedad grave y no tiene la posibilidad económica, va a recorrer las instancias que deba, pero el tiempo que este artículo impone de, primero, recurrir por inconstitucionalidad para, después, si se hace lugar a ella, recorrer el camino, le va a estar jugando en contra, porque sin duda, en este tipo de enfermedades, el tiempo es el principal enemigo del paciente.
Por lo tanto, señor presidente, reiterando que no soy especialista en la materia ni mucho menos, pero con sentido común, aspiro a que la Cámara reflexione, a que todos nos sensibilicemos y a que los artículos vuelvan a la comisión para que tengan un tratamiento serio y profundo para abordar la mejor de las soluciones.
….
(Continúa luego de interrupción de DIPUTADO GALLO)
Señor presidente: después de escuchar la interrupción del señor diputado Gallo Cantera, más firme quedan mis convicciones de que no estamos en condiciones de aprobar en un presupuesto y en la noche de hoy un artículo de estas características, porque sus palabras así lo fundamentan. Después de haberlo escuchado, apelo nuevamente a la sensibilidad del cuerpo y a que el artículo pase a la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social.
FUNDAMENTO DE VOTO
SEÑOR CARDOSO (Germán).- Señor presidente: las razones de nuestro voto negativo ya fueron expuestas.
Solamente quiero dejar constancia de que los trece legisladores pertenecientes al Partido Colorado estuvieron presentes en Sala y votaron negativamente.
Muchas gracias.
DIPUTADO GALLO (FRENTE AMPLIO)
SEÑOR GALLO
CANTERA (Luis).- Señor presidente: sin duda, este es uno de los temas más sensibles para la opinión pública que vamos a tratar en este Presupuesto; en eso concuerdo con el señor diputado preopinante.
Es un tema muy difícil de encarar porque se está decidiendo la vida de los seres humanos. Por eso, pido al Cuerpo que se lo trate con la altura que corresponde, sin focalizar, porque las conclusiones a que arribemos en esta Cámara serán instrumentos importantes para mejorar y perfeccionar nuestro sistema de salud.
La temática común de estos tres artículos ‑443, 456 y 457‑ refiere al movilizante dilema de acceso a medicamentos de alto costo.
Me parece que lo primero que debemos hacer es definir qué es un medicamento de alto costo. Son aquellos medicamentos que tratan las llamadas enfermedades catastróficas, poco prevalentes y que precisan medicación de alto costo, de alto impacto económico; no se trata de quimioterapia sino de anticuerpos monoclonales de altísimo costo que están en el mercado desde 2006 o 2007. Se define “alto costo” cuando un paciente sufre una enfermedad y el costo del medicamento que debe recibir supera el 40 % del ingreso del núcleo familiar; en ese caso consideramos que estamos ante un medicamento de alto costo.
Este es un dilema de orden internacional; se da en todos los países, inclusive, en economías desarrolladas, porque en ningún lado se ha logrado aplacar la tensión entre los intereses en juego, sino que, por el contrario, ha aumentado. Entre estos intereses está el de los gobiernos por administrar los recursos en salud, el del mercado ‑representado por las multinacionales farmacéuticas‑, el de los pacientes y sus familias, el de las instituciones de asistencia médica, el del Poder Judicial y el de los medios de comunicación. Al evidenciar estos importantes grupos de intereses nos damos cuenta de la complejidad del escenario que se nos plantea.
Entonces, entendamos algo señor presidente: la solución rápida y efectiva no existe. La mejoría en este caso es un proceso de largo aliento, que necesita madurez colectiva, sensibilidad, mucha honestidad intelectual y, por supuesto, una clara comunicación.
En nuestra sociedad y en nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud, creado por la Ley N° 18.211, el acceso a los medicamentos de alto costo y a los procedimientos realizados por los IMAE ‑Institutos de Medicina Altamente Especializada‑ está reglamentado por los Decretos 265/06 y posteriores modificaciones donde, básicamente, partiendo del conocido Formulario Terapéutico de Medicamento, los médicos tratantes prescriben los medicamentos y, si están comprendidos dentro del Fondo, son proporcionados.
Entonces, es necesario definir con precisión cuál es el grupo problemático de medicamentos generadores de una fuerte tensión en este Presupuesto. El problema surge con aquellos medicamentos que no están incluidos en el FTM o con los que estándolo son asignados a otras patologías concretas que difieren de la del paciente, pero igual son prescritos por su médico tratante. Para explicar cuál es la trascendencia práctica de la inclusión de un nuevo medicamento de alto costo en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, indefectiblemente, debemos apreciar dónde estamos situados hoy en Uruguay: en un sistema solidario de cobertura universal que es un ejemplo en la región.
El Fondo Nacional de Recursos asiste a menos un 1 % de toda la población, que sufre enfermedades catastróficas, poco prevalentes y de alto costo. Para atender a ese 1 % afecta el 4 % del costo total en salud de que dispone Uruguay: US$ 190.000.000 anuales, de los cuales US$ 35.000.000 se destinan a medicamentos de alto costo. De estos US$ 35.000.000, US$ 13.000.000 son para medicamentos de alto costo para el tratamiento oncológico.
Me gustaría describir el alcance y todas las intervenciones del Fondo Nacional de Recursos. Se hacen 3.700 angioplastias coronarias por año y se gastan US$ 13.000.000; se realizan 2.200 cirugías cardíacas por año y se gastan US$ 33.000.000; en cardiodefribiladores se gastan US$ 840.000; en diálisis se gastan US$ 39.000.000 y se asisten 3.000 pacientes en todo el país; en transplantes se gastan US$ 5.200.000; en transplantes de médula ósea ‑en pocos países se hace gratuitamente como en Uruguay‑ se gastan US$ 6.200.00. Podría seguir enumerando varios procedimientos más.
Entonces, si queremos modificar esta ecuación de servicios y suministrar medicación a toda la población en forma solidaria, universal y equitativa, indefectiblemente, debemos tener la responsabilidad de analizar los números, las estadísticas y los costos de cada medicamento, como lo hacen los gobiernos de todos los países.
Recientemente, en mayo de 2015, el encuentro anual de la ASCO, Sociedad Americana de Oncología Clínica, realizado en Nueva York, reunió a más de 40.000 oncólogos clínicos. Todo trabajo científico que demostraba tratamientos debía incluir, aparte de los resultados, sus costos. Fue el primer trabajo en el que, además de la evidencia científica, había que manejar costos. El profesor Leonard Saltz presentó un análisis de proyección de 2013 a 2020 y llegó a la conclusión de que la oncología es el motor más importante de crecimiento de la industria farmacéutica, porque pasará de insumir US$ 90.000.000.000 a US$ 1.800.000.000 en medicamentos oncológicos de alto costo. Asimismo, recreó en números exactos el dilema de postergación y no financiación que ahora estamos analizando, aplicando el precio comercial de los medicamentos de alto costo en Estados Unidos a los pacientes oncológicos que fallecen en Estados Unidos.
En ese país hay un millón y medio de casos de cáncer al año, de los que muren 560.000 pacientes por enfermedad metastásica, quienes deberían recibir medicamentos monoclonales.
En realidad, si cada médico prescriptor recetase en forma libre estos medicamentos que están científicamente probados ‑¡científicamente probados!‑, se prolongaría la sobrevida…
….
Señor Presidente: decía que si el médico presctiptor hubiera recetado estos medicamentos de alto costo a los 560.000 pacientes que fallecieron, se hubiese gastado una cifra imposible de costear: US$ 174.000.000.000.000; algo que ningún país del mundo podría pagar.
Entonces, nosotros extrapolamos ese mismo análisis a Uruguay, en donde, lamentablemente, tenemos quince mil pacientes por año con cáncer, de los que fallecen siete mil ochocientos por metastásis. Por lo tanto, si seguimos el mismo criterio que usó el profesor Saltz en cuanto a darle a esos pacientes los medicamentos monoclonales que mejoran la calidad de vida y la sobrevida, en Uruguay estaríamos consumiendo US$ 480.000.000 por año. ¿Se dan cuenta de que si liberalizáramos en Uruguay la prescripción de medicamentos de alto costo ‑que están científicamente probados‑, precisaríamos, por año, el incremento presupuestal que estamos votando para dos años?
Ahora vamos a hablar de los tres o cuatro medicamentos que son a los que solicitan los ciudadanos y que no están comprendidos en el Formulario Terapéutico. Por ejemplo, podríamos hablar del pertuzumab, que es un anticuerpo monoclonal que se da para el cáncer de mama. En realidad, en Uruguay tenemos 1.800 casos de cáncer de mama por año y entre cincuenta y setenta personas con metástasis terminan falleciendo. Si a esas cincuenta o setenta pacientes les diéramos el medicamento para que mejoren su calidad de vida y tengan una mayor sobrevida ‑lo que es muy importante, porque ese medicamento produce ese efecto‑ precisaríamos, considerando que actualmente el pertuzumab no está incluido en el farmanuario, US$ 3.000.000. Además, se debe tener en cuenta que este medicamento se indica de manera combinada junto con otro monoclonal que sí está en el Fondo Nacional de Recursos: el trastuzumab. O sea que la combinación de estos dos medicamentos le costaría US$ 3.000.000 al país.
También podría hacer referencia al Cetuximab ‑el señor diputado Lema lo nombró‑ que se utiliza para el cáncer de colon metastático. En ese sentido, en Uruguay tenemos 368 casos de cáncer de colon por año, y la mitad son metastáticos de la variedad KRAS, que es maligno. Esos pacientes precisan este medicamento que, sin duda, es efectivo y prolonga la sobrevida ‑está comprobado científicamente; no hay que hacer inventos porque está demostrado que es efectivo‑, pero no tiene una buena relación costo efecto. En realidad, para tratar a esos 160 pacientes en Uruguay, si incluimos el cetuximab en el Formulario Terapéutico Médico, en Uruguay se precisarían US$ 7.500.000. Esa es la realidad.
Pero una realidad más cruel, por ejemplo, es la que se da con el vemurafenib, que trata el melanoma metastásico. En Uruguay hay veinte casos por año de esta enfermedad y se necesitarían, aproximadamente, US$ 670.000 para atender a esos pacientes.
Esa es la realidad que tenemos hoy, y es un gran dilema. Yo no digo que está bien o que está mal, ni que hay que incorporarlos o no; lo que digo es que, como sociedad, nos enfrentamos a un gran dilema. Sin duda, la vida está y debe estar en primer lugar, pero siempre deberá existir la desafiante función del buen administrador…
….
Señor presidente: decía que la vida está y debe estar en primer lugar pero siempre la desafiante función del buen administrador deberá sopesar la desagradable realidad del mercado, impuesta por la industria farmacéutica y derivada de sus patentes de invención, que implican muy altos costos para los nuevos medicamentos. Nosotros debemos considerar nuestros limitados recursos económicos y por eso debemos reclamar al administrador que diseñe la solución más real y humana posible.
Como legislador y médico con una lectura político-institucional de este tema, entiendo que el actual escenario de tensión local que estamos viviendo fue determinado por tres causas concomitantes y sucesivas. En primer lugar, tenemos la actualización no ideal del Formulario Terapéutico de Medicamentos; en eso concuerdo con el señor diputado Lema, porque la comisión correspondiente no ha trabajado correctamente en la incorporación de medicamentos; ahí tenemos que insistir y seguir trabajando. En segundo término, está el importante aumento de recurrencia al Poder Judicial para que la gran mayoría de los casos obtenga el financiamiento del medicamento aún no incluido en el Formulario Terapéutico de Medicamentos. Hubo un aumento significativo en los últimos tres años y tengo los datos correspondientes: en tres años se gastaron US$ 12.000.000 debido a las solicitudes de amparo. Está bien, porque todo ser humano tiene derecho a recurrir ante la justicia, pero los jueces no tienen instrumentos para fallar y, como bien se dijo, según la cámara por la entra el amparo ‑hay seis‑ ya se sabe cómo sale, porque la justicia también es injusta. En tercer lugar, tenemos el texto original de este proyecto de presupuesto que hoy discutimos. Ese texto, expresamente, absolvía de cargo al Poder Ejecutivo en caso de no proporcionar los medicamentos no incluidos en el FTM.
Estas tres causas, comunicadas por los medios en forma fragmentada, han sensibilizado mal a la población respecto a sus gobernantes; lo admito: respecto a sus gobernantes, que somos nosotros, los legisladores, a quienes se endilga la incapacidad de terminar con el problema, bajo la unánime exigencia de que a ninguna persona enferma le falte el medicamento indicado.
Lo que sucede, como dijimos al principio de nuestra intervención, es que la solución perfecta e ideal no existe; no pasa por la toma de medidas y, mucho menos, por aprobar un texto legal. No, señores legisladores. La solución, como dije anteriormente, y traduje en números, se obtendrá a través de un proceso de índole colectivo. En realidad, es necesaria una mejor comunicación y que con extrema ponderación y honestidad intelectual y con el consenso de toda la población, admitamos que en nuestro país no todos los medicamentos de alto costo son financiables con equidad, solidaridad e igualdad. En realidad, en ningún país del mundo lo son, ya que ninguna economía del mundo podría financiarlos.
Consensuado esto, señor presidente, lo siguiente que debemos tener claro es el criterio o límite adecuado que la sociedad, a través de sus autoridades sanitarias ‑no de las judiciales‑, debe aplicar a los medicamentos de alto costo para financiar cada caso. La evidencia científica y la relación entre el costo y la efectividad deben estar acreditados en un grado aceptable con respecto a la mejoría del paciente. Sin duda, hay que entender y aceptar que todo medicamento de alto costo, con evidencia científica de su efectividad en la salud de un paciente, debe tener un grado determinado de efectividad porque, en función del costo material, la calidad de vida o la sobrevida del paciente no puede ser menor o insignificante
….
Como remarcamos, no todos los medicamentos de alto costo, con evidencia científica, son financiables por los sistemas de salud del mundo. Debe haber una autoridad responsable de esa delicada definición acerca de la efectividad alcanzada por el medicamento sobre la patología del paciente, máxime cuando esta definición es incierta y, a futuro, basada en antecedentes estadísticos y estudios previos.
Hoy quedó relegado a la decisión del Juez pero, sin duda, cuando un paciente solicita un amparo la decisión es de neto contenido médico. Naturalmente, no es ni debe ser jamás una decisión jurídica o judicial. Estas decisiones tomadas a partir de recursos de amparo…
…
Señor Presidente: nosotros un pedido para que se tome en cuenta y se analice por parte de las autoridades: sería muy bueno crear para los casos de controversia un colectivo de personas dirigidas por el Ministerio de Salud Pública y conformado por integrantes del Colegio Médico, de manera que se pueda constatar la ética de las decisiones que se tomen. También nos parece muy importante que esté técnicamente representada la opinión de los usuarios del sistema ‑para que se vea la transparencia con que se analizan los temas‑, de la academia, de la Universidad y del médico tratante, que es quien va a defender la prescripción que le hizo al paciente. Ese colectivo debería expresarse rápidamente por sí o por no, analizando concretamente el caso planteado. Sin ninguna duda, sería una herramienta muy importante para el Juez,
Actualmente, el Juez mira si el medicamento está en el Formulario Terapéutico de Medicamentos y si hay alguna defensa, y cuando falla, como no hay certezas, siempre lo hace a favor del paciente. Así debe ser. Los Jueces son conscientes de lo que están haciendo.
Si en la comunicación del colectivo se diera una fundamentación humana, técnica, científica y ética, sería una contribución.
Existe un factor importante en medicina: la prevención y la detección precoz de las patologías. Allí debe centrarse la atención. Evitando o captando estas enfermedades neoplásicas más tempranamente, seguramente, los costos del país van a decrecer.
¡Vaya si tenemos instaurados a través de las metas prestacionales, el fecatest, el pap, la mamografía, el PSA, el examen clínico de las mamas y un montón de exámenes que deberían realizarse! De esa manera, disminuiríamos el impacto del cáncer en Uruguay. A nuestro entender, la mayor inteligencia de los pueblos es la prevención que impacta favorablemente en los pacientes con cáncer y que nutre la ecuación costo-beneficio. Cuanto más invirtamos en prevención, más vamos a abaratar los precios de medicamentes de alto costo.
En esta línea, los gobernantes, los médicos, los académicos, los usuarios y la prensa debemos hacer hincapié con extrema honestidad en los verdaderos ejes del dilema.
Esta es mi humilde visión y es con extrema honestidad intelectual que siempre me reuniré a debatir, a compartir información y, sobre todo, a construir razonamientos y soluciones humanas que permitan superar esta tensión local generada en torno a los medicamentos de alto costo.
En esta línea siempre me encontrarán, apoyando a los compañeros del Poder Ejecutivo.
Por todos los motivos señalados, la bancada del Frente Amplio va a votar favorablemente los artículos 443, 456 y 457.
Muchas gracias, señor Presidente.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR EL DIPUTADO CARDOZO
Señor presidente: obviamente no soy jurista. A gran parte de la bancada del Frente Amplio le parecía que el artículo original que vino del Poder Ejecutivo, el famoso 425, era inconstitucional y que no podíamos correr el riesgo de presentar un artículo que tuviera algún viso de inconstitucionalidad.
Creo que el artículo corregido, el 434, no es inconstitucional, o sea que los pacientes podrán ir derecho al amparo; no va a haber ninguna dificultad. No van a pasar primero por un recurso de inconstitucionalidad para después recurrir. Van a ir derecho al amparo. Eso es lo que nuestros asesores nos han dicho.
En otro orden de cosas, quiero decir que si no cambiamos la manera de encarar este tema que, como bien decía el diputado Cardoso, es extremadamente complejo porque estamos decidiendo sobre la vida de las personas, quién sí y quién no, si no cambiamos el discurso hacia la sociedad, va a ser muy difícil que encontremos soluciones. El sustitutivo que figura en la hoja Nº 46 dice…
(Interrupción del señor representante Cardoso)
——Me dice el señor Diputado Cardoso que lo retiraron, pero lo que dice es que precisaríamos US$ 400.000.000 por año para dar a todos los pacientes que tengan una enfermedad metastásica u otra que lo requiera los medicamentos de alto costo, monoclonales. A mí me encantaría tener ese dinero para que todos los pacientes tuvieran la misma oportunidad, pero eso es irreal. Entonces, debemos empezar a transitar un camino que no es legislativo, no es de debate parlamentario ‑lo entendemos bien‑, ni ahora ni en el presupuesto ni en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social. Es un tema que tiene que encarar la sociedad toda, donde el Poder Legislativo y el Poder Ejecutivo tendrán que poner su granito de arena, así como también la sociedad civil organizada.
Creo que debemos empezar a construir un relato hacia la sociedad, porque si seguimos diciendo eso, no nos vamos a convencer nunca, y si no estamos convencidos nosotros de lo que hacemos para luego convencer a la sociedad, difícilmente este tema tenga solución.
Muchas gracias, señor presidente.
INTERRUPCION CONCEDIDA POR DIPUTADO PEREZ
SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Señor presidente: hemos hecho una exposición muy elíptica, pero también debemos aterrizar ideas en cuatro o cinco líneas. La primera idea es empezar a reciclar el FTN. Como decíamos, hay medicamentos de alto costo que pueden ir sustituyéndose unos por otros; creo que ese es un instrumento importante.
A la vez, debemos seguir siendo innovadores. Incorporamos la fertilización in vitro. El Fondo Nacional de Recursos se caracterizó por no cobrar copagos, aunque en este caso lo hace y me parece que para algunos tratamientos específicos debemos hacer una escala de copagos de acuerdo con la capacidad de ingreso que tenga cada familia. Es decir que tenemos ideas como para avanzar en esto.
Lo relativo al costo compartido entre la empresa farmacéutica y el Estado también es un elemento muy importante. Por ejemplo, el pertuzumab a precio de lista costaría US$ 10.000.000 y en el día de ayer se negoció en US$ 3.000.000, por lo que hay margen para trabajar en esto. También podemos instalar esa comisión de controversia, considerando los aspectos éticos y humanos, en la que esté el médico tratante y la sociedad organizada. Es decir que tenemos herramientas fértiles para seguir desarrollando con las propias autoridades, porque si debemos destacar algún aspecto es la calidad con la que el ministro se expresó cuando le preguntamos cómo podíamos buscar soluciones. En ese sentido, se mostró abierto, tanto en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social como en todas las conversaciones que hemos mantenido junto a varios compañeros, porque es un tema que le preocupa muchísimo y seguramente encontrará a nuestra comisión y a los diputados del Partido Colorado, del Partido Nacional y del Partido Independiente trabajando juntos.
Muchas gracias, señor presidente.
FUNDAMENTO DEL VOTO
SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Señor presidente: se trata de un tema complejo y de mucha sensibilidad, que se ha considerado con altura en la Cámara.
He votado convencido estos tres artículos, que no innovan absolutamente nada, ya que lo que establecen está amparado en la ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y en la que tiene que ver con los derechos de los usuarios. Reitero que no se innova en nada.
Tenía la esperanza de no escuchar algunas cosas que se han dicho porque minimizan el debate. Por ejemplo, se ha expresado que se ahorra en ciertos aspectos. Me tomé el trabajo de consultar a un compañero que trabaja en presupuestos cuánto sería el ahorro si no contratáramos el personal. En ese sentido tendríamos un ahorro de US$ 10.000.000 y solo trabajarían solamente el ministro y el subsecretario sin asesores.
Esa una manera que no me convence para discutir este tema. Lo digo con sinceridad. Pensé que esos temas menores de decir “ahorramos aquí, ahorramos allá” no se iban a mencionar. Tenemos que concientizarnos de la gravedad que tiene el tema porque estamos dirimiendo entre la muerte y cierta calidad de vida. La Constitución establece que se debe brindar asistencia y hay que ver qué tipo asistencia y prevenciones son
En este caso, se trata de medicamentos de alto costo para pacientes que lamentablemente ya no tienen chance de vivir, y que mejoran la sobrevida y la calidad de vida no más allá de un año o un año y medio. Solamente con un solo fármaco se puede llegar a cinco años de sobrevida.
El Gobierno y el Estado, a través del Sistema Nacional Integrado de Salud, dan cobertura a todos; hay muy pocas patologías que requieren específicamente esos medicamentos.
Por lo tanto, invito a todos los compañeros que quieran trabajar en este tema a seguir reflexionando y pensando. Como he dicho, esto no pasa por un proyecto de ley, sino por reflexionar en voz alta y convencernos de que nunca va a haber una solución en este asunto, sino que siempre vamos a correr de atrás.
Muchas gracias, presidente.