Comparecencia en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social de la Cámara de Diputados.

(Fragmento, relativo a medicamentos y procedimientos)
(Sesión del día 7 de junio de 2016) (Asisten el señor ministro de Salud Pública, autoridades de ASSE y del Fondo Nacional de Recursos, y asesores)
SEÑORA PRESIDENTA (Nibia Reisch).- Habiendo número, está abierta la sesión.
(Es la hora 13 y 8)
——Esta Comisión tiene el gusto de recibir al señor ministro de Salud Pública, doctor Jorge Basso; a la señora subsecretaria, doctora Cristina Lustemberg; al señor director general de la Salud, doctor Jorge Quian; al señor director general de Secretaría, señor Humberto Ruocco; al señor presidente de la Junta Nacional de Salud, economista Arturo Echevarría; a la señora directora general de Coordinación, doctora Adriana Brescia; a la señora directora general del Fondo Nacional de Recursos, doctora Alicia Ferreira; a la señora directora del Departamento de Comunicaciones, licenciada Soledad Acuña; a las adscriptas al ministro, doctoras Lourdes Galván y Marlene Sica, y al adjunto al ministro, licenciado Aníbal Suárez.
   Quiero aclarar que en virtud de que tenemos sesiones fijadas para la hora 14 y la hora 16, deberemos hacer un corte para pedir autorización a la Cámara para sesionar, por una cuestión reglamentaria. Por eso, en ese momento, pediremos que tengan la amabilidad de esperar unos minutos hasta recibir esa autorización.
Voy a dar lectura a los motivos de la convocatoria, que fue solicitada por el señor diputado Martín Lema; posteriormente, los desarrollaremos, punto por punto.
El primer punto que analizaremos será el relativo al funcionamiento actual del procedimiento administrativo abreviado y las resoluciones de la Comisión Técnica Asesora para el análisis de peticiones respecto a prestaciones no comprendidas en el Plan Integral de Atención a la Salud, regulado por la Ordenanza Ministerial N° 882/2015, del 9 de diciembre de 2015.
El segundo punto refiere al estado actual de la situación del Formulario Terapéutico de Medicamentos y su sistema de actualización.
El tercer punto tiene que ver con las medidas anunciadas respecto a enfermedades crónicas.
El cuarto punto es el relativo al control del Ministerio de Salud Pública sobre el funcionamiento de ASSE.
Por otra parte, a solicitud del señor diputado Alejo Umpiérrez, ampliamos esta convocatoria, sumando dos puntos más relacionados con hechos ocurridos en el departamento de Rocha. Uno de ellos tiene que ver con el fallecimiento de Melanie Olivera, debido a un paro cardíaco, en la emergencia del hospital, y otro, con el vuelco de una ambulancia, que causó la muerte de Danubio Barcos, el 9 de mayo.
Asimismo, señalo que hay otro tema que nos gustaría tratar con ustedes, dado su importancia.
A su vez, quiero adelantarles que recibimos una solicitud del señor diputado Germán Cardoso para que el ministro de Salud Pública y la presidenta de ASSE, junto con la ministra de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente y el director nacional de Medio Ambiente, concurran a esta Comisión, integrada con la de Vivienda, Territorio y Medio Ambiente, por algunas denuncias que se han recibido respecto al transporte, procesamiento y disposición final de los residuos hospitalarios procedentes de la unidad de ASSE, que implican necesariamente la debida garantía y protección del medio ambiente, como establece el ministro. Digo esto simplemente para adelantarles que recibirán esa convocatoria.
Como hemos señalado, empezaremos por considerar el primer punto, relativo al funcionamiento actual del procedimiento administrativo y abreviado, y las resoluciones de la Comisión Técnica Asesora para el análisis de peticiones respecto a prestaciones no comprendidas en el Plan Integral de Atención a la Salud, regulado por la Ordenanza Ministerial N° 882/2015, del 9 de diciembre de 2015.
SEÑOR LEMA (Martín).- Queremos hacer un reconocimiento que siempre hacemos cada vez que estamos en una instancia de este tipo ‑lo reiteraremos para el buen funcionamiento del sistema‑, por la presencia de las autoridades del Ministerio de Salud Pública, del señor ministro y de la señora subsecretaria, y del resto del equipo, así como también de los técnicos del Fondo Nacional de Recursos, algo que agradecemos. Debemos decir, en forma honesta, que cada vez que los hemos convocado, inmediatamente recibimos una respuesta afirmativa para tener una instancia de diálogo. Realmente, eso nos complace, y queremos reconocerlo, una vez más, porque esa ha sido una actitud permanente de esta Cartera.
Queremos hacer una breve introducción.
El año 2015 nos tuvo con mucha actividad en cuanto a este tema. Hemos discutido acerca de la Ordenanza Ministerial N° 86, del 27 de febrero de 2015.
En lo personal, he realizado unas cuantas propuestas para tratar de mejorar el acceso a medicamentos de alto costo.
En la consideración del presupuesto, discutimos diferentes artículos sobre este asunto; todos conocemos los tres artículos que presentaron cierta polémica. Cuando se debatió sobre esos artículos, dijimos que solo con su lectura primaria se mostraban inconstitucionalidades flagrantes. Recuerdo la redacción original del artículo 425; a nuestro entender y de unos cuantos especialistas, se intentaba bloquear el acceso a los amparos a efectos de obtener este tipo de medicamentos. Debemos reconocer que, luego, hubo un cambio en la redacción del artículo 425, haciendo que no resultara tan grosero. No obstante, nos dejó en alerta y con mucha preocupación el espíritu de ese artículo. Siendo honestos, nos quedamos con la imagen de que, con ese artículo, la intención era tratar de evitar que los pacientes se hicieran de estos medicamentos a través de las acciones de amparo.
Pasó el tiempo. En noviembre, hicimos una serie de sugerencias al Ministerio de Salud Pública ‑concretamente, cinco‑, haciendo referencia a varios aspectos, como el pedido de actas públicas, analizar si en algunos aspectos no se podía hacer un copago ‑sabemos que está muy lejos de ser un sistema perfecto, pero al paciente que se le niega, por un tema de costos, también hay que tratar de acercarle alguna otra forma de obtener estos medicamentos que son indicados por médicos‑, la formación de una comisión especial que estudiara cada caso, porque veíamos que el Ministerio de Salud Pública entraba en contradicción y terminaba dando el medicamento, a pesar de ganar en apelaciones y de contar con sentencias favorables, mientras que, en otros casos, no lo hacía. Por ese motivo, entendíamos que debía haber un ámbito en el que se diera sustancia y contenido a la decisión, sea afirmativa o negativa, determinando los criterios por los cuales se otorgaban o no estos medicamentos.
Para nuestra sorpresa ‑positiva‑, el 9 de diciembre se establece la Ordenanza Ministerial N° 882, que es la que forma el procedimiento abreviado ‑otro nombre, otro título, un procedimiento particular‑, que está acorde con el espíritu de lo que proponíamos, que era realizar el estudio de cada caso. No podíamos decir que estaríamos en contra de esa ordenanza, porque su espíritu era coincidente con nuestra propuesta. No había razón para tener una discrepancia, por lo menos, a priori. Voy a ser cien por ciento honesto ‑como en todas las afirmaciones que hago‑: analizando el funcionamiento de este asunto ‑que es tan importante‑, en conversaciones con la señora subsecretaria, doctora Lustemberg, nos llevamos una gran impresión de cómo estaba funcionando el procedimiento abreviado. Y así se lo trasmití. En esas conversaciones informales que mantuvimos ‑en las que a las dos partes nos constaba que se estaba tratando de aportar a este procedimiento‑, expresamos que íbamos a hacer público que nos parecía que el procedimiento abreviado estaba tomando una forma positiva, y nos pusimos a las órdenes. Asimismo, en conversaciones con el señor ministro de Salud Pública expresamos que esta nueva iniciativa nos producía mucha satisfacción, y hasta pusimos en consideración que se formara un observatorio, de manera reservada, para evaluar cómo se van llevando a cabo los diferentes casos ante el procedimiento abreviado. Todo esto lo planteamos en una postura muy positiva, intentando aportar. Algo que dijimos, aproximadamente por el mes de marzo, fue que íbamos a hacer todo lo posible para dar vuelo a este procedimiento. Inclusive, desatendimos las opiniones de quienes nos decían que, en realidad, este procedimiento era un intento más de bloquear la vía judicial. Lo desatendimos porque estábamos reclamando una actitud proactiva y, cuando estuvo la actitud proactiva, lo que debíamos hacer ‑nobleza obliga‑ era dar tratamiento a este procedimiento.
Luego de manifestar esa disposición, tanto al señor ministro como a la señora subsecretaria, después de haber reconocido, en marzo, que se estaba intentando cambiar el rumbo, lamentablemente, debemos decir, hoy, en el mes de junio, que estamos viendo que se está involucionando en esto a través del procedimiento abreviado. De la misma forma que en el mes de marzo hicimos un reconocimiento público basados en hechos objetivos, hoy tenemos que decir que hay muchas cosas que se están haciendo mal con este procedimiento, y acreditaremos esas afirmaciones con documentación, para que no quede ninguna duda de que, obviamente, lo que estamos intentando es corregir y cambiar esa situación, permitiendo que el acceso a los medicamentos de alto costo se dé de forma igualitaria y justa, y no como se está haciendo ahora, en algunos casos.
Lo primero que voy a decir es lo siguiente. Hace unos días, hicimos una sugerencia con relación a los plazos. Hay casos que no han tenido respuesta desde el mes de enero ‑tengo documentación aquí; la pongo a disposición de quien la desee conocer‑; obviamente, quien solicita un medicamento de estas características tiene un problema de sobrevida, como es de conocimiento de todos y así se han expresado las cátedras, o de calidad de vida, como sucede con los que padecen esclerosis múltiple, para quienes es fundamental tener la medicación correcta, en el momento preciso, a efectos de evitar que la enfermedad les provoque una discapacidad. Hay pacientes que no tienen respuesta desde el mes de enero; no saben si se les dará el medicamento, y tienen incertidumbre a la hora de buscar otras opciones, como buscar los fondos para acceder a él. Tengo documentación de casos del 16 de enero, del 23 de enero, que no han tenido respuesta.
En esos casos, lo que uno considera injusto es que al paciente, cuando le falta presentar alguna documentación, se le impone un plazo de diez días para integrarla, pero el Ministerio de Salud Pública, que es la figura fuerte y debe proteger al paciente, que está en la situación más vulnerable y desprotegido, no tiene plazo para expedirse. Hoy, hay personas ‑hemos conocido su situación y están en un buen nivel, activas, trabajando‑ que no han tenido respuesta, y están esperándola desde enero.
Por eso, lo primero que vamos a solicitar es que se ponga un plazo para pronunciarse por una posición o la otra. Leyendo la versión taquigráfica del Senado ‑no la había leído cuando hice esa sugerencia‑, advertí que el ministro de Salud Pública compartía el concepto de poner un plazo. Entonces, lo que vamos a solicitar es una postura pragmática. Si el ministro de Salud Pública y muchos legisladores de la oposición compartimos eso, no hay más nada para discutir: se debe establecer un plazo. ¿De quién depende que este plazo aparezca? Del Ministerio de Salud Pública. Si todas las partes estamos de acuerdo en la necesidad de tener un plazo para pronunciarse sobre el procedimiento abreviado, lo único que queda por hacer es estipular el plazo. Podemos hablar un montón de horas sobre este tema, pero partimos de una coincidencia; por lo tanto, solo se debe ejecutar. Eso no tiene mayor vuelta, por lo que solicitamos que ya, rápidamente, el Ministerio de Salud Pública proceda a establecer un plazo, ya que está en posición de hacerlo.
Por otra parte, nos ha tocado recorrer el interior del país, así como muchas zonas del departamento de Montevideo ‑por el que resultamos electo‑, y advertimos que hay mucha gente que no conoce la existencia del procedimiento abreviado. Entonces, lo que sucede es que quien conoce, se encuentra en una posición más favorable que quien no lo conoce. Hablamos de un sistema más justo, de un acceso igualitario; entonces, es necesario dar mayor difusión del procedimiento abreviado. Por ello, consideramos que desde el Ministerio de Salud Pública se debe promover el conocimiento de este procedimiento a todos los prestadores de salud a efectos de que el paciente que recibe una indicación de medicamentos que no se encuentra en el FTM ‑y, por lo tanto, el Fondo Nacional de Recursos no lo brinda‑ sepa que tiene un camino administrativo para recurrir y tratar de tener ese medicamento.
Otra sugerencia que vamos a hacer tiene que ver con la evaluación y con la resolución, que muchas veces no va acompañada de la evaluación, porque se está dando mucha injusticia y desigualdad en este aspecto. Tenemos en nuestro poder la documentación de casos concretos en este sentido, y también la pongo a disposición de quien desee verla. Por ejemplo, el primer medicamento excluido en la Ordenanza es el Cetuximab. En setiembre de 2015, el Ministerio de Salud Pública hizo una compra directa de Cetuximab, aun cuando ganó el juicio en apelaciones; es decir, no estaba obligado ni condenado a dar esa droga. De todas maneras, proporcionó el Cetuximab. Sin embargo, advierto que se presenta la evaluación de un médico que sugiere a la Comisión Técnica Mixta y, por su intermedio, al señor ministro de Salud Pública, no otorgar ese medicamento por razones de costo-efectividad.
Aquí hay dos problemas. Primero, el análisis de costo‑efectividad se realiza a la hora de incluir o no un medicamento en el FTM, según las posiciones del Fondo Nacional de Recursos en la asistencia a este ámbito de la Comisión Técnica; por lo tanto, ese aspecto ya fue laudado. Segundo, un médico debe hacer una evaluación técnica y científica, por lo que no parece tener mucha lógica que hable del costo-beneficio. O sea que se estarían alterando dos cuestiones. Por un lado, el análisis del costo-efectividad ya fue realizado y, por ese motivo ‑tal como establece la Ordenanza Ministerial N° 86‑, ya se le negó el medicamento al paciente. Pero además de negar el medicamento al paciente, se le dice que tiene un procedimiento abreviado, y en este se le vuelve a sugerir al ministro que no dé el medicamento por razones de costo‑efectividad. Obviamente, el paciente va a considerar que no se está actuando responsablemente con su situación. Dos veces atravesó el mismo informe: cuando fue a solicitar el medicamento y cuando se somete al procedimiento administrativo.
También se da un tratamiento desigual. Como dijimos, en algunos casos, el Cetuximab se compra en forma directa ‑tengo una orden de compra en mi poder, por si alguien la desea ver, que es de fines de setiembre de 2015‑, pero en otros, hay pacientes que se encuentran con que el médico que tiene que hacer una evaluación en el procedimiento abreviado da razones de costo‑efectividad para no darlo. Entonces, ¡vaya injusticia y desigualdad que encuentran en el tratamiento!
Por lo tanto, teniendo en cuenta este diagnóstico, la solución que consideramos que corresponde tiene que ver con el establecimiento de un plazo, con una mayor difusión del procedimiento y con que el análisis de los evaluadores sea siempre científico. No tiene sentido que el médico, después de que se excluye un medicamento del FTM por razones de costo‑efectividad, sugiera al ministro que no lo dé por las mismas razones por las que se excluyó ese medicamento del FTM. Por eso, solicitamos al señor ministro de Salud Pública que exija que todas las evaluaciones que se hagan por parte de la Comisión Técnica Asesora se basen en conceptos científicos.
Por otro lado, con relación al procedimiento abreviado en general, que tiene que ver con el FTM, pero también con el PIAS, en la Ordenanza Ministerial N° 86 se establece que se excluyen los medicamentos como Cetuximab, Lenalidomida, Sorafenib, por razones de costo-efectividad. O sea que uno puede interpretar que al no ser costo-efectivo, en el criterio del costo-efectividad, no ingresa en el FTM y, por lo tanto, el Fondo Nacional de Recursos no lo brinda. Ahora, me pregunto qué pasa con las técnicas que son costo-efectivas. Si el argumento para excluir el medicamento de las prestaciones del Fondo Nacional de Recursos es el del costo-efectividad y una técnica presenta costo-beneficio, uno supone ‑utilizando la coherencia‑ que esta técnica va a ser incluida. Estudiamos al respecto, y fuimos a un montón de institutos: hemos estado en el Instituto de Neurología, aprendiendo las nuevas técnicas con respecto al ACV; hemos estado con la Asociación de Diabéticos del Uruguay aprendiendo qué prestaciones diferentes puede brindar el Fondo Nacional de Recursos para mejorar la enfermedad, y hemos estado reunidos con cirujanos vasculares. Todos saben que soy abogado, no médico; por lo tanto, para mí, este es un aprendizaje, a base de mucho esfuerzo. Hablando con los cirujanos vasculares nos encontramos con la figura de las endoprótesis. Los cirujanos nos indicaron que esos procedimientos se podían clasificar en dos grupos: en uno de ellos se encuentran técnicas como la angioplastia y, en otro, los tratamientos endovasculares de la patología aórtica. Los cirujanos vasculares nos dijeron que, en este segundo grupo, si al paciente que debe someterse a una cirugía aórtica torácica, se la hacen en tiempo y forma, vive; de lo contrario, lamentablemente, puede correr el riesgo de tener otra suerte. Empezamos a indagar sobre las técnicas costo-efectivas. Si el criterio que va a usar el Ministerio de Salud Pública será el de costo-efectividad, no habría razones para no incluir este tipo de técnicas, y que se brinden por parte del Fondo Nacional de Recursos.
Señora presidenta, nosotros tenemos algunas consultas; no obstante, voy a hacer una expresión de deseo. He leído y repasado las versiones taquigráficas de todas las reuniones a las que el señor ministro de Salud Pública y su equipo concurrieron al Parlamento, tanto de la Cámara de Representantes como del Senado. He advertido cómo hay una intención manifiesta de que algunas cosas funcionen mejor. Lo que pasa es que leo los anuncios, y pasa el tiempo; sigo leyendo los anuncios, y sigue pasando el tiempo, y continúan los anuncios. Y lo que quiero es que esto sea pragmático para que favorezca al paciente en los hechos, no en las intenciones. Ya habíamos hablado de las endoprótesis cuando discutimos el presupuesto. En aquella oportunidad, el ministro de Salud Pública dijo, literalmente, que estaba la vocación para ello. Bueno, yo quiero algo más que la vocación. Esa es la pretensión que tenemos; esperamos tener aquí un eco. Deseamos que se empiecen a plasmar en hechos las intenciones. Se puede hablar de los anuncios, de las compras conjuntas, de un montón de cosas en las que, adelanto, estaremos de acuerdo, pero nos gustaría disponer de plazos, saber cómo se van a hacer estas cosas, ver cómo se va a mejorar este sistema.
Asimismo, hemos llegado a la conclusión de que el sistema de salud ha colapsado; es un término muy duro, y lo decimos con respeto. Cuando escuchamos a la Asociación de Diabéticos del Uruguay, cuando vamos al Instituto de Neurología y empezamos a ver las técnicas que se implementan allí, cuando empezamos a ver que la tecnología avanza, a nivel de medicamentos, haciendo que cada vez se cuente con mayor cantidad de sobrevida, cuando empezamos a ver que personas con enfermedades como la esclerosis múltiple, tratadas a tiempo, con buena medicación, pueden tener hasta una vida normal, cuando empezamos a ver que la ciencia avanza en materia de cirugía endovascular, y cuando tratamos de buscar un escenario en el sistema que nos permita ser un poco más elásticos para poder ir incluyendo todo eso, advertimos que no encontramos la vuelta. Y a uno, lo que se le ocurre pensar es que algunas prestaciones que da el Fondo Nacional de Recursos ‑el ministro de Salud Pública ha hablado al respecto en varias oportunidades‑, que quizás no son tan de vanguardia, deberían pasar a los prestadores de salud para poder incluir otras ‑la llamada puerta giratoria‑, pero considero que, con ello, colapsarían los prestadores privados. Por eso digo que el sistema de salud no permite establecer una ingeniería de inclusión de los avances de la ciencia y de la tecnología. Esto es algo que realmente nos tiene muy preocupados.
Para terminar, plantearemos las preguntas que queremos formular.
En primer lugar, queremos saber si se tiene un promedio del plazo de las respuestas de los procedimientos abreviados.
En segundo término, deseamos saber si el criterio que se usa para la inclusión de medicamentos ‑tal como establece la Ordenanza Ministerial N° 86‑, que surge del costo-beneficio, será el mismo que se adopte para las técnicas, será un criterio parcial o ‑peor aún‑ se tendrá un doble criterio.
En tercer lugar, queremos saber si el tratamiento endovascular se va a implementar. En caso de que así sea, deseamos saber cuándo se hará.
En cuarto término, deseamos saber qué otra opción hay en el caso de la endoprótesis de aorta torácica, cuando el paciente está en una situación límite. ¿Existe otra opción?
En quinto lugar, queremos preguntar al Ministerio de Salud Pública si no cree que este procedimiento obstaculiza, en muchos casos, la presentación de la acción de amparo. Si bien ya conocemos los conceptos de judicializar la medicina y, obviamente, lo mejor es que se actúe en tiempo y forma, una de las quejas que hemos tenido tiene que ver con el hecho de que la ordenanza termina perjudicando, porque no solo demora, no solo se tiene una dualidad de criterio, no solo la gente no la conoce, sino que, además, se bloquea la acción de amparo si se toma la contestación del Ministerio de Salud Pública como legítima. Si es así, lamentablemente, se estaría cumpliendo con el artículo 425, en su redacción original, en cuanto a que había intención del Ministerio de Salud Pública de bloquear la figura de los amparos. Si bien no es lo lógico judicializar la medicina, todos sabemos que en un sistema republicano, de separación de poderes, el Poder Judicial oficia como garante. Personalmente, y siendo abogado, lo que más me interesa es que el paciente tenga la medicación. Obviamente, no es lo ideal que la obtenga a través del amparo. Sería mejor que se actuara en tiempo y forma. Pero lo importante es que el paciente la obtenga, sea como fuere. Si esta ordenanza perjudica una de las formas de acceso, estamos involucionado.
SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA.- Hemos expresado en todas las oportunidades que hemos podido que entendemos que las políticas sanitarias, las políticas públicas en materia de salud, deben intentar ser políticas de Estado. Ese intento no surge simplemente de una expresión políticamente correcta; ningún cambio en el mundo en el sector salud es sustentable, puede progresar, si no logra los mayores consensos posibles. Por eso las reformas sanitarias son tan complicadas. Obviamente, tienen que transformar realidades muy complejas donde hay múltiples intereses, y el principal es el de la población, pero hay otros actores que también tienen fuertes intereses. Administrar esas tensiones, transformar estructuras, es un desafío para cualquier país. Todos tenemos alguna referencia en el mundo de fracasos con total éxito.
La reforma sanitaria que viene desarrollando nuestro país, que tiene pocos años, y seguramente es muy perfectible, ha venido avanzando en algo que es paradigmático y que es un elemento sustantivo en cualquier discusión. El derecho a la salud, para que efectivamente se transforme en una realidad, tiene que ser concreto, tiene que plasmarse, bajar a tierra y definir con precisión cuál es su alcance. Nosotros estamos debatiendo permanentemente cuál es el alcance de las prestaciones que garantiza el sistema de salud, y lo hemos denominado PIAS, que es un catálogo de prestaciones, y FTM, formulario terapéutico de medicamentos, que está incorporado al PIAS. Este no es un tema para nada menor, porque previo a la reforma, el derecho a la salud en términos constitucionales existía, pero no estaba claramente definido ese alcance de las prestaciones, a tal punto que ‑por suerte hay muchos médicos aquí‑ había un vademécum público y uno privado, el VUM y el VAM, se llamaban, con la particularidad de que el público era más amplio que el privado. No existía ese catálogo de prestaciones que definiera con precisión la obligación de los prestadores integrales de salud para ofrecer a los usuarios y eso quedaba en un escenario que se vinculaba a las capacidades institucionales.
La reforma incorporó ese catálogo y unificó ese formulario terapéutico de medicamentos y, naturalmente, el gran desafío es monitorear, asegurando la actualización permanente, pero garantizando la sustentabilidad del sistema. De alguna forma, para este Ministerio ‑por eso hemos venido con esta amplia delegación- es un desafío sustantivo que nuestro país siga brindando lo que se denomina una canasta o un catálogo de prestaciones amplio, generoso en términos comparativos, evitando lo que es una realidad en muchos países de la región y del mundo, en los cuales, por razones de sustentabilidad de los sistemas existentes, las prestaciones que se ofrecen a la población requieren seguros complementarios ‑pago de bolsillo mediante‑ para poder contar con buena parte de las prestaciones que hoy están incorporadas en el PIAS. Naturalmente que hay otros países ‑no pocos‑ en los que la población tiene que optar, en función de sus capacidades económicas, por contratar seguros y, de acuerdo a ello, elegir el seguro A, el B o el C, asumiendo que no hay taxativamente una obligación para todos los prestadores de ofrecer a todos los usuarios, del sector público o privado, lo suficientemente amplia y sustentable para el sistema. Este tema no es para nada menor. Desde el punto de vista conceptual, en materia de definiciones políticas, estamos convencidos de que un sistema de salud es sustentable, eficiente, y responde a las necesidades de la población, en la medida en que tenga el carácter universal, es decir, que logre que todas las personas puedan tener acceso a ese catálogo de prestaciones y que no quede librado a la capacidad del bolsillo de las personas.
Creo que este es un tema que pone en primer término la voluntad explícita de este país, más allá de todos los matices que puedan existir, de seguir avanzando para mejorar un sistema nacional integrado de salud que trabaje con el concepto de que las prestaciones que financia son amplias, logran resolver la enorme mayoría de los problemas y hay una autoridad sanitaria que periódicamente la revisa y ve la necesidad de modificaciones, actualizaciones, es decir, las bajas y altas. Estamos en un mundo muy desafiante en términos de incorporación de tecnología, de medicamentos; hay un desarrollo científico-técnico explosivo, acompañado de intereses comerciales que son lógicos y que tienen que ser evaluados. Por eso, todos los ministerios de salud tienen oficinas de evaluación tecnológicas ‑algunos dentro del ministerio y otros fuera‑, pero la evaluación es sustantiva para tomar decisiones acerca de qué incorporar o no, de cuál es la evidencia, cuál es la relación costo-efectividad. Todos estos temas son manejados en todo el mundo y están sujetos a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, porque son de escala planetaria.
Tenemos el enorme desafío de ir viendo cómo con ese prácticamente 9% del PBI que tiene que ver con el financiamiento del sector salud en este país, que no es poco, ya que significan US$ 4.500.000.000, logramos la mayor eficiencia posible para, asegurando la sustentabilidad, analizar la viabilidad de nuevas incorporaciones. Las agencias o las oficinas de evaluación tecnológica demuestran que muchas de las innovaciones no son efectivas. Se habla de que realmente vale la pena incorporar el 1,5% o 2% de las novedades. La enorme mayoría no toleran el pasaje del tiempo en términos de costo‑efectividad y de evidencia; por lo tanto, hay que ser riguroso a la hora de analizar qué incorporar.
Nosotros tenemos un formulario terapéutico muy amplio, que incluye más de seiscientos principios activos. La OMS recomienda algo más de trescientos, por lo que el nuestro es generoso. Además, tiene anexos a los efectos de establecer los sistemas de financiamiento y los mecanismos para su acceso. Quiero decir al respecto que en este momento el Ministerio actualizó unos atrasos que había en torno al análisis de los nuevos principios activos que año a año, tanto la industria como las cátedras, envían para su eventual incorporación al formulario. Se trata de unos treinta o cuarenta principios activos. En ese sentido, tenemos un desafío en torno a cómo seguir mejorando la presentación del formulario terapéutico de medicamentos. Hay iniciativas que tienen que ver con la forma de presentación: por capítulos, por patología. Hemos hecho un plan de salud para este quinquenio; estamos hablando de objetivos sanitarios y de considerar una serie de afecciones, y nos parece que concomitantemente el formulario terapéutico tiene que ver, porque es como ir abordando aquellos problemas sanitarios vinculados.
También es cierto que el Ministerio tiene la vocación de ser más proactivo en lo que tiene que ver con la incorporación de medicamentos y de algunos principios activos que para la industria muchas veces no son estimulantes. Por distintas razones hay algunos principios activos que no son propuestos para su incorporación o que por sus bajos costos no hay quien los promueva y tienen un papel para cumplir en el sistema de salud. Por lo tanto, independientemente de que la industria siga incorporando propuestas de principios activos, las cátedras y el Ministerio continúan avanzando en su incorporación. En lo que va de esta Administración se han incorporado principios activos en 2015 y 2016. En definitiva, ha habido cambios concretos, propuestas que se han llevado a la práctica en términos de seguir mejorando el formulario terapéutico de medicamentos.
En la Ley de Presupuesto N° 19.355 se incorporaron varios artículos en lo que tiene que ver con la política de medicamentos, que fueron largamente debatidos. Inclusive, nos comprometimos ‑para ser coherentes con esta propuesta de que las políticas sanitarias tengan el mayor respaldo posible‑ a tener una instancia de seguimiento de los temas, a los efectos de ver cómo resulta la incorporación de esos artículos. Básicamente, se logró la redacción que aspirábamos, que era que los medicamentos que estuvieran en etapa de investigación, es decir, que no se hubiera completado la investigación, que no estuvieran en el vademecum del formulario terapéutico o que su indicación para lo que estaban registrados se hubiera modificado ‑lo que implicaba una toma de posición‑, no fueran financiados por el sistema. La idea era que la industria se hiciera cargo de los costos de la investigación a los efectos de demostrar la evidencia y que el sistema de salud no terminara financiando ese medicamento. Buena parte de la línea argumental de por qué son tan caros algunos medicamentos es porque la etapa de investigación es muy costosa. Parece lógico que la investigación, la evidencia, sea aportada por quien produce el fármaco y no por el sistema de salud. Asimismo, la sistematización de la inclusión incorporará los criterios de evidencia, costo-efectividad y sustentabilidad del sistema según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Esto estaba establecido en decretos, pero queríamos que quedara plasmado en la ley. No fue una gran innovación pero queríamos que tuviera respaldo legal, porque entendíamos que estos aspectos que tienen que ver con el manejo adecuado de las decisiones en materia de incorporación de medicamentos tuviera estos componentes que en el mundo son indiscutibles, cuando existen sistemas de salud que tienen que hacerse cargo de la sustentabilidad del sistema y no quedar librados ‑como ha pasado en países del primer mundo‑ a peripecias que no nos parecen razonables. Se han habilitado medicamentos y al cabo del tiempo se desfinancia el sistema y se retiran. Esto ha pasado en Inglaterra concretamente a fines del año pasado; veinticinco tratamientos, correspondientes a catorce principios activos, se tuvieron que retirar porque era imposible seguirlos financiando. Eso no está bien. No nos parece que sea razonable ir y venir en materia de incorporación de fármacos al formulario terapéutico de medicamentos.
El gran tema que subyace es el costo del medicamento. Desde el punto de vista político sanitario es sustantivo. Entendemos que tenemos un enorme desafío de transparencia en cómo se genera el costo del medicamento y cuál es el costo del medicamento. No voy a hacer referencia a expresiones teóricas. Este tema está siendo fuertemente debatido en países europeos y en Estados Unidos, donde el incremento del costo ha estado por encima de lo que pasa en Europa, lo que se puede comprobar en literatura de fácil acceso. Por ejemplo, los oncólogos norteamericanos han solicitado expresamente a la industria que baje los costos de los medicamentos. Lo mismo ha pasado en España, donde en 2016 se firmó un acuerdo en líneas generales con la industria para que el costo de los medicamentos se transparente, y se defina con precisión si hay apoyos de la industria a actores que tienen que ver con el sector salud; hay conflicto de intereses. A nosotros nos pasó que a la hora de negociar la incorporación de nuevos medicamentos, me estoy refiriendo a la hepatitis C, de un precio original de US$ 80.000 terminamos hablando de US$ 8.000. ¿Cuál es el costo del medicamento?
El 9 de diciembre de 2015 incorporamos un procedimiento administrativo para el análisis de peticiones de usuarios que solicitaban prestaciones no incluidas en el PIAS. Siempre concebimos que el caso a caso era un tema de enorme complejidad. Seguramente, ustedes lo sabrán porque siguen esta temática: cuando el Fondo Nacional de Recursos ‑que financia los medicamentos de alto costo- analiza la posibilidad de incorporar el financiamiento de nuevos medicamentos, realiza una estimación para la población en términos de prevalencia de la afección y prevé la cobertura al ciento por ciento de los que van a ser tratados con tal fármaco o con tal procedimiento terapéutico. El Fondo Nacional de Recursos no financia medicamentos caso a caso, sino que prevé, en función de la prevalencia en la sociedad de tal afección, cuánto impactaría en su presupuesto la incorporación. De esta manera, la Comisión Honoraria Administradora, que tiene amplia participación, toma la decisión de incorporar al financiamiento tal fármaco, tal principio activo o tal procedimiento terapéutico. Naturalmente que tomar la decisión de poner esta ordenanza en la práctica fue un verdadero desafío, porque significaba realizar un análisis caso a caso. Pasaron varias cosas que nos llevaron a esta decisión. Era una realidad que teníamos un conjunto de peticiones por vía judicial que nos obligaban a tomar decisiones caso a caso y parecía más que razonable institucionalizar ese procedimiento y no quedar librado a decisiones que, más allá de que siempre tenían un fondo técnico, no estaban íntegramente sostenidas en un procedimiento claramente señalado por una norma. Con esos reparos pusimos en marcha esta ordenanza y siempre tuvimos claro que esta era una primera versión, que iba a necesitar ajustes y que la práctica nos iba a dar insumos para ver cómo iba evolucionando. Como bien decía, estamos previendo algunas modificaciones, pero antes de su tratamiento queríamos mantener estas instancias porque nos interesa intercambiar opiniones. Parece lógico que les trasmitamos cómo nos está yendo y cuáles son las dificultades que tenemos. Sin perjuicio de que no se delega la responsabilidad de la toma de decisión, para nosotros es muy importante este tipo de instancia, a fin de recibir inquietudes de los señores legisladores que están interesados en el tema.
Este procedimiento administrativo, conforme a la integración de una comisión técnica que analiza caso a caso, emite un informe técnico a partir de la información que el usuario presenta a través de algún familiar o abogado. Eso depende de la decisión de cada usuario. En muchos casos, cuando el equipo técnico entiende que falta información, se requieren nuevas ampliaciones. Inclusive, en muchas oportunidades, esta comisión técnica termina hablando con el médico tratante o con el director técnico de la institución para recibir información adicional sobre los motivos de esta prescripción inicial por fuera del formulario.
Este no es un trámite para nada burocrático. Me refiero a poder tener un mano a mano con el médico que hace la prescripción y el director técnico de la institución, a fin de analizar la evolución del paciente. Es un tema para nada menor. Y no es menor porque el prestador integral al cual el usuario está afiliado es, en definitiva, el responsable, sin perjuicio de que circunstancialmente un medicamento terapéutico sea financiado a través de este procedimiento. El hecho de hacerse cargo de la evolución del paciente, de los controles paraclínicos para ver cómo responde ese nuevo fármaco o procedimiento es responsabilidad del prestador integral. Por eso de alguna manera es clave ese intercambio.
SEÑORA PRESIDENTA.- Como mencioné anteriormente, estamos convocados a una sesión especial a realizarse a la hora 14, por lo cual para seguir funcionando la Comisión necesita ser autorizada por la Cámara. Por ese motivo, vamos a concurrir a la sesión de Cámara y después que el plenario vote la autorización, continuaremos analizando el tema.
Muchas gracias por la comprensión.
La Comisión pasa a intermedio.
(Es la hora 14 y 3)
——Continúa la sesión.
(Es la hora 14 y 34)
——Dado que ya tenemos la autorización del plenario, podemos seguir sesionando. Estaba en el uso de la palabra el señor ministro de Salud Pública.
SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA.- Voy a ceder el uso de la palabra a la doctora Marlene Sicca, farmacóloga y asesora, a fin de que informe sobre el estado actual de las acciones vinculadas con la ordenanza a la que nos estamos refiriendo.
SEÑORA SICCA (Marlene).- Si la señora presidenta y el señor ministro me lo permiten, antes de detallar los elementos vinculados con los resultados y los números de la comisión de peticiones, quisiera hacer mención a título personal y profesional a un aspecto al que se refirió el señor diputado Lema. Pido disculpas por este atrevimiento, pero me parece oportuno hacer el planteo.
El señor diputado Lema y otras personas en distintas oportunidades, han manifestado que los costos vinculados a los medicamentos no forman parte de los argumentos técnicos de los cuales los médicos o profesionales de la salud no deberían expedirse. Digo esto, porque no todos los que están aquí son médicos y no tienen por qué conocer este aspecto.
La farmacoeconomía es una disciplina de la medicina que comenzó en los años ochenta. Es una herramienta fundamental para la toma de decisiones y en la eficiencia en lo que respecta a la salud pública. Se inserta dentro de una disciplina más amplia que es la evaluación de tecnología sanitaria, de la que el diputado Lema ha hablado en alguna oportunidad, y forma parte de la aplicación del análisis económico. Sin duda es un elemento que aporta calidad y consistencia a la toma de decisiones. Por eso, es una herramienta indiscutible no solo para los médicos que prescribimos, sino para la salud pública.
Además, sin duda como profesionales de la salud y frente a los recursos limitados que existen en el ámbito de la salud, tenemos la obligación de usar los recursos de la forma más racional posible. Sin embargo, la aplicación de la economía a la práctica clínica diaria, no implica que necesariamente deba gastarse menos, sino que se debe hacer uso de los recursos de la forma más eficiente.
Por lo tanto, tomo el aspecto de la farmacoeconomía solamente desde el punto de vista conceptual. Sepan disculpar los que tienen claro este tema, pero no quería dejar pasar la oportunidad de mencionar este aspecto.
En cuanto a la información que el ministro me solicitó en lo que respecta al procedimiento abreviado creado por una resolución de diciembre del año pasado, puedo decir que desde el 4 de enero al 31 de mayo ingresaron formalmente por expediente 98 peticiones al Ministerio de Salud Pública. 13 ingresaron en enero, 9 en febrero, 28 en marzo, 24 en abril y 23 en mayo. A su vez, de las 98 solicitudes, 78 fueron por medicamentos específicos y 20 por procedimientos terapéuticos varios, desde procedimientos endovasculares y tratamientos de aneurisma de aorta abdominal, hasta aneurismas encefálicos y prótesis de hombro. Son varias las circunstancias y no pretendo mencionarlas en forma taxativa porque llevaría mucho tiempo.
Las peticiones han sido valoradas y la comisión ya se expidió asesorando al ministro, de lo que resulta que 54 fueron no favorables y 31 favorables. Aún hay pendientes 13 peticiones que necesitan informe de un asesor técnico externo.
La mayoría de las solicitudes fueron por pacientes adultos, solamente se hizo una petición por un niño y en general corresponden a pacientes de sexo masculino. Las patologías por las cuales fueron solicitados los medicamentos son muy variadas, aunque sin duda predominan los vinculados a tratamientos oncológicos, pero no es exclusivo. Tampoco es exclusivo, porque la ordenanza creada así lo establece, que las peticiones tengan que estar vinculadas a medicamentos o procedimientos de alto costo.
Además, me interesa destacar que dentro de las 98 peticiones que ingresaron a la comisión hay 8 que están basadas en elementos que se catalogan como de uso experimental o que ese medicamento no esté registrado específicamente para ese uso. Como el diputado Lema y el ministro plantearon, en el marco normativo actual, hay un artículo de la ley de presupuesto vigente que explícitamente plantea la imposibilidad de comercializar, utilizar y aprobar medicamentos cuyo uso no esté registrado y no estén insertos en estudios clínicos. En estos 8 casos que mencioné, independientemente de la opinión técnica, el marco normativo actual no permite acceder a esa petición. Hago esta aclaración porque es un elemento que surge de la ley de presupuesto.
Los medicamentos utilizados para patologías oncológicas generalmente son para los cánceres más frecuentes como el de mama, colorrectal, hepatocarcinoma, próstata o melanoma, así como de otros que son poco frecuentes como el sarcoma de partes blandas y algunas patologías hemato oncológicas. Asimismo, se solicitaron medicamentes para varias patologías no oncológicas, como hepatitis viral, esclerosis múltiple, vasculitis, asma persistente severa y otras patologías autoinmunes.
SEÑOR MIER ESTADES (Egardo).- Me queda una duda y aclaro que no hago juicios de valor. En el procedimiento abreviado en el que se analiza el caso a caso ¿se tiene en cuenta la prevalencia de la patología y el costo de la cobertura? Es decir si se hace como en el Fondo Nacional de Recursos que cuando ingresa la cobertura de determina técnica o determinado medicamento, se dispone no para el caso en particular, sino para la totalidad. Entonces, cuando se hace el análisis del procedimiento abreviado del caso a caso, me queda la duda si se resuelve teniendo en cuenta la prevalencia y el posible costo que tendría la resolución en caso de ser positiva.
SEÑORA SICCA (Marlene).- Las perspectivas de toma de decisión y de utilización de los elementos son bien diferentes si se trata de un caso individual o si se tiene en cuenta el aspecto general o poblacional.
Existe todo un campo de la farmacoeconomía aplicado al caso individual, pero la disciplina nace, crece y se desarrolla vinculada a la perspectiva poblacional, que es donde se tienen los mayores resultados. En el ámbito de la comisión de peticiones del procedimiento abreviado uno de los elementos necesarios no es solo el costo individual de un medicamento que en general es el de mercado que se cotiza a la institución, sino que es necesario valorar qué otras posibilidades o alternativas terapéuticas existen a igual o menor costo. Se trata de un elemento más en la toma de decisiones. La comisión no se basa solamente en este aspecto, pero sí se utiliza como un criterio técnico más en la toma de decisiones. Desde el punto de vista de la perspectiva individual y de esta comisión, se analiza, aunque no se utilizan los argumentos de costo efectividad en estudios poblacionales para tomar la decisión individual.
SEÑOR LEMA (Martín).- Debo reconocer que algunas de las intervenciones me dejan muchas dudas.
Me pareció haber sido claro anteriormente. Voy a explicitar un poco más. Uno de los cuestionamientos que hice es que no se respeta un criterio, que no se sigue un criterio. No soy técnico, no me voy a poner a discutir, porque no lo haría con propiedad y sería un atrevimiento que dijera si corresponde o no la aplicación de las farmacoeconomías en algunos casos. Poniéndole más voluntad a la comprensión lectora, digo que, por ejemplo la Ordenanza Nº 86, a través de la cual a nivel general se estableció que había ciertos medicamentos, según diferentes evaluaciones ‑en las que podía entrar la farmacoeconomía‑, que no iban a integrar el FTM y, por lo tanto, no se iban a dar, el Ministerio de Salud Pública hizo compras directas de medicamentos que también a través de la ordenanza se encargó de desestimar que se dé a la población. Ustedes mismos son los que están contradiciendo esos argumentos. En más de una oportunidad dije que la Ordenanza Nº 86, de 27 de febrero, era inoportuna porque estaba por asumir un presidente de la República médico, y por otro lado, porque la ministra, a los pocos días, iba a dejar su cargo. En la Ordenanza Nº 86 que tengo acá se habla del estudio de eficacia y seguridad. Cuando nosotros nos referimos a medicamentos obviamente estamos hablando de los de probada eficacia y seguridad. Nunca defenderíamos un medicamento que no esté acreditado. Pero se habla de economía, y el primer medicamento que se excluye es el cetuximab para cáncer de colon rectal K-Ras salvaje. El segundo es la lenalidomida para el cáncer a la sangre y el sorafenib para el cáncer renal diseminado y no está para cáncer de hígado primitivo.
Entonces, uno escucha los argumentos pero, en los hechos, aparece la orden de compra directa, aun ganando el juicio el Ministerio de Salud Pública en setiembre. Aclaro con mucho respeto que hay criterios que no comparto con este Ministerio, pero vamos a suponer que todos esos estudios de farmacoeconomía convencen a alguien como yo que no sabe medicina, pero en los dichos, no en los hechos, porque dicen que tal medicamento no es farmacoeconómico o que no corresponde, se le niega a la población en general y después el ministro de Salud Pública, igual termina autorizando, por ejemplo, un medicamento como el cetuximab ‑tenemos la orden de compra en nuestro poder‑ y de repente va doña María y se le niega, se le explica que es farmacoeconómico y la sustentabilidad del sistema. No termino de comprender por qué en algunos casos sí y en otros no. No es de recibo el argumento, que se dijo el 11 de agosto de 2015 en el seno de esta Comisión, en cuanto a que se le estaba dando porque el paciente reaccionó positivamente. ¿Saben por qué? Porque en otros casos de pacientes donde perdieron en segunda instancia y se retiraron, el medicamento no se lo siguieron dando. Entonces, en un caso se da y en otro no. Creo que hay un doble criterio a la hora de evaluar a quién se le da y a quién no, y eso es injusto y desigual. Nosotros no podemos compartir eso.
Voy a decir algo más, recurriendo a la máxima autoridad del país: al presidente de la República, que es médico. Cuando se estaban discutiendo los artículos del presupuesto como el 425, el senador Luis A. Lacalle le hizo la consulta de que retire los artículos y discuta el tema de fondo. El presidente de la República fue categórico en su respuesta. Voy a leer la carta. Dice así: “Sr. Senador: Como creo es de su conocimiento, en oportunidad de enviar al Poder Legislativo nuestra propuesta de Presupuesto Quinquenal, expresamos públicamente que no enviaríamos ningún mensaje complementario.- Está de suyo, por tanto, que su planteo cuadra dentro de lo que en su momento establecimos: que no enviaríamos ningún mensaje complementario.– De cualquier manera, tengan Ud. y todos los uruguayos, la plena seguridad que en todo lo que respecte a la salud de nuestros compatriotas, como es el caso que plantea en su misiva ‑y que constituye la excepción y no la regla‑ se harán las consultas debidas con quienes tienen autoridad para opinar y aconsejar al respecto, que son las correspondientes Cátedras Médicas de nuestra Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Las directivas que de ellas emanen, serán respetadas, dándoles a todos los ciudadanos la seguridad de la seriedad y responsabilidad con la que este gobierno encara los problemas vinculados al tema que nos ocupa.- Recordándole que lo que es bueno para el país y para los uruguayos, es bueno para nuestro gobierno, lo saluda atentamente.- Dr. Tabaré Vázquez. Presidente de la República Oriental del Uruguay”. Entonces, el Ministerio de Salud Pública no respeta o el presidente hizo una afirmación que evidentemente no aplica, y voy a decir por qué. Tengo acá dos casos en los cuales la evaluación ha sido positiva, recomendándole al Ministerio de Salud Pública otorgar el medicamento por razones clínicas, pero lo negó. Esto se desprende de la carta de alguien que, obviamente, tiene más propiedad que yo para hablar de la medicina y también mucho más responsabilidad, que es el presidente de la República.
Puedo entender los criterios y escuchar los razonamientos, pero si no son sostenidos en la práctica caen.
Espero haber sido claro en esta intervención; voy a volver a consultar. Tengo entendido ‑no soy médico, pero tengo disposición a aprender‑ que en el caso de las endoprótesis ‑sobre las que el ministro de Salud Pública no me contestó‑ son farmacoeconómicas y dan resultados favorables en los estudios que se han realizado. Entonces, si me siguen convenciendo en esa hipótesis que afirmaba hace unos minutos de la importancia que tiene la farmacoeconomía, no sería de recibo no incluir lo que famacoeconómicamente acompaña el diagnóstico clínico.
Para concluir quiero decir que no estoy cuestionando las generalidades, porque no tengo las condiciones ni la propiedad para hacerlo. Estoy cuestionando criterios. Estoy pidiendo que sean justos e igualitarios en el tratamiento; que si un país paciente recibe una compra directa, un cetuximab por excepción ‑desconocemos las razones porque el Ministerio de Salud Pública apeló; aun ganando lo terminó dando‑ doña María tiene el mismo derecho que en este caso del cual nos alegramos. Tranquilidad que lo que digan las cartas lo vamos a respetar. Acá tenemos dos casos de evaluaciones que son positivas en forma contundente, por un evaluador a quien la comisión técnica solicitó su posición, y tiene el derecho, como tantos otros compatriotas, a obtener la medicación que indica su médico.
Por lo tanto, vuelvo al principio: plazo, evaluación técnica siempre, mayor difusión y que el costo de efectividad y la evaluación farmacoeconómica sea un criterio para todos. Entendemos que el doble criterio resulta injusto para toda la ciudadanía.
SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA.- La idea era dar la palabra a la doctora Alicia Ferreira para completar el informe vinculado a la endoprótesis, pero a partir de los comentarios recientemente realizados, quiero expresar que todas las decisiones que tienen que ver con casos particulares requieren un análisis puntual y clínicamente firme del equipo de salud que toma la decisión. Naturalmente, no todos somos médicos acá, pero sabemos que la misma patología en personas distintas muchas veces necesita respuestas asistenciales diferentes, por ejemplo, porque el estadio de la evolución no es el mismo. Precisamente, previo a la ordenanza, las decisiones vinculadas a la continuidad o no de un tratamiento que ya venía siendo ofrecido por alguna alternativa, la decisión de interrumpirlo es muy compleja y requiere aval técnico, obviamente, porque hay una biología, un sistema inmunitario. La formalización en la ordenanza de una comisión técnica con la posibilidad de tener más espaldas técnicas a la hora de la toma de decisión es lo que, de alguna forma, motivó que en diciembre tomáramos la decisión de emplear este procedimiento para las situaciones caso a caso. Tal cual fuera expresado, en algunas oportunidades ‑la doctora Lucía Delgado no pudo concurrir porque está de viaje, pero tenemos el análisis caso a caso‑ por razones obvias no corresponde porque se trata de pacientes. A pacientes distintos con iguales patologías en algunos casos la comisión ha entendido darle medicamento y en otro no, porque hay comorbilidades, estadios distintos e impactos diferentes desde el punto de vista científico. De alguna manera, lo que estamos trasmitiendo es que, en este proceso de institucionalización del caso a caso, lo que es muy complejo, tenemos informes sustantivos desde el punto de vista técnico profesional, que determinan que la última decisión que tiene que tomar el ministro tenga el suficiente respaldo para la sociedad y, sobre todo, para la toma de decisión mayor a lo que era, previamente, la no existencia de la ordenanza. Estamos de acuerdo en que la ordenanza tiene que ir mejorándose e instrumentar el tema de los plazos.
Voy a ceder el uso de la palabra a la doctora Alicia Ferreira para completar la información del señor diputado.
SEÑORA FERREIRA (Alicia).- Antes de responder a lo planteado por el diputado Lema con respecto a las endoprótesis, quiero hacer una pequeña introducción sobre las evaluaciones de costo efectividad, porque tienen que ver con la pregunta de si se hacía igual que con esos medicamentos.
Debo recordar que los estudios de costo efectividad o de costo utilidad forman parte de los estudios de evaluación económica que, como muy bien dijo la doctora Marlene Sicca, forman parte actualmente de los estudios y las evaluaciones científicas que realizan hoy los países que tienen cobertura universal de salud para saber qué incluir.
Nuestro país tiene una cobertura explícita de salud como pocos en la región. Europa y países como Australia y Nueva Zelanda ya cuentan con una cobertura explícita diferente. En Uruguay, sabemos con certeza cuáles son los procedimientos, los tratamientos y los medicamentos que tenemos derecho a recibir si los médicos tratantes así lo indican.
Actualmente, el Fondo Nacional de Recursos ‑dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud‑ tiene un rol de reaseguro de los prestadores integrales. Debe recordarse que el Fondo Nacional de Recursos no brinda medicamentos o prestaciones sino que las financia; termina reasegurando a los prestadores integrales que son los responsables de resolver la cobertura. En realidad, la metodología que se utiliza en todos los casos ‑independientemente de si la prestación va a ser financiada por los prestadores o a través del reaseguro del Fondo‑ es realizar un análisis de cuál es el costo de efectividad o el costo de utilidad de esa nueva posible incorporación. No se hace en todos los casos porque son estudios muy costosos, largos y complejos de realizar, pero sí se realiza en las posibles incorporaciones de costo elevado, tanto para procedimientos como para medicamentos. Eso tiene que ver con la uniformidad de criterios y de metodologías que utiliza en el Sistema Nacional Integrado de Salud para la incorporación de prestaciones, ya sea a los prestadores o financiadas a través del Fondo.
Además, los estudios de costo de efectividad o de utilidad terminan arrojando el índice ISER, que señala la diferencia en el costo vinculado con la mejora en la calidad de vida. El denominador del estudio es la calidad de vida del paciente. Importa lo mencionado por el señor diputado Martín Lema en cuanto a los tratamientos alternativos que hoy tenemos en el catálogo de prestaciones o en el formulario terapéutico de medicamentos. Cuando se va a incorporar algo nuevo, se analiza cuál es la diferencia con lo que tiene derecho a recibir hoy el ciudadano uruguayo. Esa diferencia se compara con algunos valores y criterios que también se utilizan en muchos países del mundo. Cada país, en general, tiene un criterio con el cual dice: “Esta nueva incorporación es costo efectiva o no”. Se analiza si el costo de incorporarla ‑vinculada con el costo de efectividad‑ es asumible por el país. Y asumible por el país, por ejemplo, es que ese índice cueste menos que dos gastos de PBI per cápita en el país. Es un criterio que recomienda la OMS y que se utilizan.
Luego de ese análisis, el segundo paso es decir: “Este medicamento o procedimiento como, por ejemplo, las endoprótesis aórticas, en relación a lo que hoy se da, podrían ser costo efectivas”. Debo aclarar que las endoprótesis todavía no tuvieron un análisis de costo de efectividad. Sabemos que son efectivas pero no que son costo efectivas en relación al tratamiento a cielo abierto ‑como se dice en medicina‑ para este tipo de afecciones.
Una vez que se ve que es costo efectiva, después, se dice: “¿Cuál es el impacto presupuestal que tiene la incorporación de esto?”. Cuando se mide el impacto presupuestal, se mide cuál es el impacto presupuestal que tienen las cápitas de los prestadores ‑si se va a financiar a través de ellos‑ o cuál sería el impacto en el presupuesto del Fondo. ¿Por qué se hace eso? Porque es responsabilidad de la política institucional de salud tener la casi certeza de que se va a poder financiar con el presupuesto que tiene el país para salud.
Quiero contar lo que una estudiante de comunicaciones me preguntó ayer, cuando fue a ver qué financiaba el Fondo. Cuando yo le contaba que financiaba todos los transplantes, me decía: “Pero los transplantes de riñón, de corazón o de médula ósea son carísimos. ¿Ustedes los financian todos?”. Le dije que los financiábamos todos, inclusive los del exterior del país. Además, le expresé que se financian los gastos del acompañante para que el paciente tenga la seguridad de que va a recibir ese transplante y que va a tener una buena evolución; se financia el pretransplante, el transplante y el postransplante, y de por vida si el paciente requiere un inmunosupresor.
Ella me decía: “¿Qué pasa si mañana o el año que viene el número de riñones donantes aumenta y se puede hacer el doble de transplantes?”. Mi respuesta fue: “Lo vamos a tener que financiar”. Nuestro sistema asegura que una vez que se incorpora una prestación a la cobertura universal es financiada. Nosotros no podemos decir: “Este paciente, porque hay unos cuantos, no podemos financiarlo ya que no nos da la plata”. Tenemos la responsabilidad de hacer de hacer estudios serios, rigurosos y metodológicamente compatibles. Nuestro país puede cubrir a todos quienes deban recibir una endoprótesis o una medicación. La endoprótesis aórtica, en sus distintas modalidades, se está analizando desde el punto de vista del costo de efectividad y desde el del impacto presupuestal.
Con respecto al sorafenib y a la lenalidomida, el Fondo Nacional de Recursos está en una negociación. La semana pasada tuvimos una reunión con los laboratorios que los producen e importan. Nuestra idea es saber la modalidad de riesgo compartido o de precio para que el estudio de costo efectividad dé positivo y que el impacto presupuestal sea asumible por el Fondo. El último análisis que hicimos al sorafenib para cáncer hepático nos dio ‑de acuerdo al software de proyecciones que utilizamos para ver el impacto en los próximos años‑ que el año que viene, si nosotros incorporamos el tratamiento para sesenta nuevos pacientes ‑los estimados con cáncer de hígado‑, nos saldría US$ 1.300.000.
Debemos recordar que el Fondo gasta US$ 30.000.000 al año en medicamentos de alto costo para cientos de pacientes que están siendo tratados por cáncer de mama, por enfermedades reumáticas o por enfermedades neurológicas. El país pasaría a gastar US$ 1.300.00 en posibles sesenta pacientes.
SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA.- Tratando de sintetizar las respuestas vinculadas a la primera intervención del señor diputado Martín Lema, debo decir que en estas próximas semanas vamos a elevar al Parlamento un proyecto de ley relacionado con la incorporación de los centros de referencia como alternativa para poder tener desde el punto de vista institucional una mayor eficiencia, evitando la multiplicidad de instituciones que brinden servicios de alta complejidad y que requieran un recurso humano muy especializado. Traigo el tema ahora porque no solo se habló de endoprótesis sino de tratamientos endovasculares.
Estuvimos reunidos con el profesor de neurocirugía del Hospital de Clínicas y hablamos del tema. La idea es tener una herramienta que nos permita, a través de la racionalización de la incorporación tecnológica y de recursos humanos en el país, la posibilidad de que en los centros de referencia se puedan abordar algunas de estas prestaciones que hoy no están integradas lo que, de alguna manera, facilitaría y mejoraría el costo efectividad de estos procedimientos.
Cualquiera puede prever que en los procedimientos de alta complejidad que requieren recursos humanos muy calificados, el hecho de contar con el equipamiento en pocas instituciones o en una ‑según la prevalencia de la enfermedad‑, desde el punto de vista de los costos de funcionamiento y de la racionalización del gasto, va a ayudar en ese cálculo que tenemos que ver para sostener esa prestación para incorporarla a la población.
Nosotros nos reunimos con los docentes y profesores de neurocirugía ‑quienes nos plantearon esta inquietud‑ y les dimos estas respuestas. Vamos a ver en qué medida podemos incorporarla, a propósito de trabajar en un tema que para este y para otras prestaciones ‑que seguramente el Sistema Nacional Integrado de Salud va a tener que racionalizar su incorporación‑ los centros de referencia van a ser una herramienta adecuada. Esta es la línea de trabajo que nos va a permitir ir abordando la necesidad de dar mejores y más eficientes respuestas asistenciales a la población.
SEÑOR GALLO CANTERA (Luis).- Saludo al señor ministro y a todo su equipo por abordar con tanta celeridad este tema. Todos sabemos que es un tema de alta sensibilidad pública. También felicito a la Comisión por el nivel con que se discuten los temas.
Escuché muy atentamente las preguntas del señor diputado Martín Lema y las respuestas del señor ministro y su equipo. Realmente, demuestran solvencia, capacidad y responsabilidad en el momento de tomar las decisiones.
Quiero decir que estamos transitando los primeros años de un cambio radical en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Hace ocho o nueve años que estamos transitando un cambio absolutamente radical, desde la descentralización de ASSE hasta la incorporación de cápitas en el sistema de pago; hablo de un cambio estructural. Realmente, yo me siento comprometido con la reforma y creo que hay falencias; es un proceso dinámico de cambio, y apostamos con fuerza a seguir profundizando esto. Para profundizar el Sistema Nacional Integrado de Salud, debemos tener responsabilidad cuando se toman decisiones.
Sería mucho más fácil decir que van a incorporar determinado medicamento o procedimiento, pero caería la sustentabilidad del Sistema Nacional Integrado de Salud. Realmente felicito a las autoridades por la responsabilidad con la que encaran el tema. También las felicito porque tomaron el famoso artículo 425 del presupuesto nacional. Ahí vimos también la sensibilidad del ministerio, cuando a pedido de la bancada del Frente Amplio, y luego de varias reuniones, se pudo flexibilizar ese artículo, que es el que tenemos hoy, y que en la práctica demuestra ‑y va a demostrar‑ que no imposibilitó nada. También es verdad que en esas conversaciones que tuvimos con las autoridades manifestamos la inquietud de analizar caso a caso, y que no se dependiera meramente de una decisión judicial. ¡Y vaya si lo hicieron! Cuando uno saca una ordenanza y conforma un equipo para analizar un tema tan sensible como dictaminar si corresponde un medicamento o un procedimiento, ¡vaya si habrá cosas para corregir! Pero lo más importante es tomar la decisión de hacerlo, y el ministerio lo hizo. Obviamente, habrá cosas para corregir. Todas las autoridades aquí presentes se van a llevar deberes o sugerencias que los señores diputados hagamos. Las políticas públicas, como dijo el señor ministro, tienen que ser políticas de estado, y las políticas de salud, más aún. Yo estoy realmente conforme con la explicación.
Como legislador, somos voceros del pueblo, y como tal nos llegan muchas inquietudes de pacientes, por lo menos a los que nos movemos en el ámbito de la salud. Una cosa que me parece interesante aclarar es que cuando se le pregunta a una institución que informe cuánto saldría un tratamiento pautado en el PIAS ‑no un medicamento‑, y resulta que el procedimiento que no está pautado en el PIAS sale más barato o igual, se recomienda a la institución que lo pague. Me parece que muchos de esos cincuenta y ocho casos que fueron negados fueron realizados por las instituciones. Eso también es bueno que quede claro.
Cuando decía que este era un tema de mucha sensibilidad, me refería específicamente a los medicamentos de alto costo. El tema de las patentes y de su protección es algo fundamental. ¿Cómo se marca el precio de un medicamento de alto costo? Por la oferta y la demanda.
Un artículo interesantísimo que leí esta semana en Brecha refiere específicamente al tema de las patentes y a la problemática que existe al respecto, no solamente en Uruguay sino en el mundo. Yo creo que somos unos avanzados si nos comparamos con el mundo. Por ejemplo, en el Congo, el 2,6% del PBI se destina a la salud, mientras que en Estados Unidos es el 17% y en Uruguay el 9,1%. Sin embargo, los países que invierten más PBI no tienen resueltos los temas que tampoco tenemos resueltos acá. Entonces, no es inyectando dinero que se resuelven los problemas.
En esta comisión también recibimos a los pacientes con hepatitis C. Analizamos los costos del tratamiento y la variabilidad del precio que hay en los distintos países del mundo. En Europa, el tratamiento para un paciente cuesta € 25.000; en Estados Unidos US$ 86.000, y en India, donde crearon la molécula, sale US$ 200. Cuando uno empieza a abordar este tema, que tiene tantas complejidades, debe saber todas estas variables.
El ministro contaba en detalle, con mucha claridad técnica ‑yo lo voy hacer un poco más bruto, más gaucho‑, cómo era decidir, con la dualidad de criterio que puede tener esta comisión, qué paciente sí y cuál no. Obviamente que hay un montón de ítems que uno tiene que ver. Por ejemplo, si tengo dos pacientes con el mismo cáncer, y uno es añoso, con una morbimortalidad por otras patologías mayor, con metástasis cerebral, y el otro, con una morbimortalidad baja, porque no sufre de enfermedades secundarias y sin metástasis cerebral, como médico, cirujano, aplicando un poco de sentido común, elijo dar el tratamiento al que no tiene metástasis ni morbimortalidad. Y al otro paciente, que tiene el mismo cáncer, pero una morbimortalidad muy elevada, se lo niego.
Por eso felicito esa sugerencia que hicimos varios al señor ministro y a su equipo en el sentido de conformar esta comisión. Obviamente, estoy convencido de que el señor ministro va a escuchar las sugerencias, y a mejorar los plazos. También eso fue una exigencia de la ordenanza, y las instituciones de asistencia médica tuvieron que aprender. Todo esto es un aprendizaje, porque sacar el costo que el ministerio le exigía al director técnico de la institución no se hace de un día para el otro; se van perfeccionando. Para eso son los plazos; para eso es el equipo multidisciplinario del médico tratante y el experto que la comisión entienda. Me parece que son cosas que se van a ir corrigiendo, pero este instrumento ha sido muy válido.
SEÑOR LEMA (Martín).- Quiero ser sumamente contundente con lo que voy a expresar.
El ministro de Salud Pública dijo que dos pacientes que precisan el mismo medicamento no necesariamente tendrán la misma reacción. Yo estoy dispuesto a ir hasta el final, a juntarnos y a evaluar absolutamente todos los casos, a fin de asegurar que hay pacientes, cuyo diagnóstico médico y pericias pertinentes, son mucho más contundentes para acreditar una mejora que otros casos en que se dio la medicación. Estoy dispuesto a ir con todas las pericias que tenemos. Tengo pericias internacionales de pacientes a los cuales el Ministerio de Salud Pública les negó el medicamento mientras que a otros, con menos efectividad, se los dio. Si hay que discutir, estoy dispuesto a hacerlo, y a mostrar todos los casos que tenemos para ver cuáles han tenido menos pericias científicas. Es un tema de principio de igualdad.
A lo largo de la jornada se ha comparado a Uruguay con Inglaterra. Para comparar hay que hacerlo en igualdad de condiciones. NICE, que es el sistema en Inglaterra, es una agencia independiente; no es comparable. Está bien que se intente recurrir al ejemplo por un tema descriptivo. Yo entiendo el concepto, pero son dos sistemas distintos. No podemos mezclar ni compararnos porque no tienen absolutamente nada que ver, ni siquiera en la independencia que tiene el órgano que suministra este tipo de medicamentos.
En la sesión del 11 de agosto planteamos el tema del Fondo Nacional de Recursos y la necesidad de ordenarse. La directora dijo que el Sorafenib se está estudiando. Hoy por hoy se recomienda para cáncer renal diseminado ‑aunque hay otros medicamentos‑ y no para cáncer de hígado para lo cual, según dicen los que saben, no hay otra alternativa terapéutica. Tal cual lo manifestamos el 11 de agosto, este es un tema de protocolos; se está analizando entre las opciones cómo se va a proceder.
Como se dijo, este es un tema sensible y hay que enfrentarlo con la responsabilidad de estudiar. En la reunión del 11 de agosto, representantes del Fondo Nacional de Recursos manifestaron que los procedimientos están monitoreados, que los impactos fueron evaluados y que hay una auditoría interna. Cuando entré a la página web del Fondo Nacional de Recursos, vi que la última memoria publicada es de 2013. Como ciudadano, no tengo ni siquiera el acceso para auditar si todas las afirmaciones que se dijeron acá fueron bien realizadas. Y como no tengo forma de evaluar, de investigar ni de indagar, le voy a consultar en forma concreta al señor ministro en qué plazo le pueden dar a esta Comisión absolutamente todos los informes actualizados. Esto es desde las auditorías hasta quién las hace. Además, queremos que nos informen desde la evaluación del procedimiento abreviado hasta la evaluación del Fondo Nacional de Recursos. Hoy hablábamos de doña María y la vuelvo a citar como ejemplo. Si doña María quiere saber, lamentablemente, no tiene cómo, porque no está comunicado en la página web.
Y tan mal funciona esto ‑obviamente yo tengo discrepancias con el funcionamiento y también tengo para acreditarlo acá‑ que en el Ministerio de Salud Pública se ha cobrado al grito. Cuando me llega un caso, lo primero que trato de hacer es comunicarme con el Fondo o con el Ministerio de Salud Pública para que lo resuelva, porque no hay nada más satisfactorio en esta profesión que dar una mano a alguien que necesita ayuda para su salud. ¿Y sabe en qué terminaron un montón de estos casos? En que cuando salen a la luz pública el Ministerio de Salud Pública actúa. Así pasó, por ejemplo, en el mes de noviembre, con Pertuzumab, un medicamento para el cáncer de mama. Se trataba de una señora de poco más de treinta años, que había ofrecido hasta trabajo voluntario a cambio del mismo. Ese mismo día, en la tarde, el Ministerio de Salud Pública le confirmó que le iba a dar el medicamento. Antes ya habíamos tratado por todos los carriles para que entraran en razón.
Otro caso es el de un chiquilín de diecinueve años. A una joven, de dieciocho años, sirio libanesa, que dijo le hacía bien el medicamento, se lo dieron. Pongo este ejemplo porque se habló de que había casos que ameritaban más que otros. Ella tenía dieciocho años y un tumor cerebral. En ese momento le dijimos al ministro: “Usted hizo una excepción; está bien. Nos alegran las excepciones, pero acá tenemos otro caso, y lamentablemente no se le ha otorgado el medicamento”. Tuvo que trascender públicamente para que se le dé el medicamento al chiquilín, y por suerte en este momento está con la medicación. ¿Qué queremos decir con esto? Que tratar de hacer ver que todo funciona bien es partir de la base necia de no reconocer que tenemos un problema. Un Ministerio de Salud Pública que actúe cobrando al grito tiene un problema; un Ministerio de Salud Pública que en un caso dé un medicamento sin saber por qué, también tiene un problema. Estoy seguro, convencido ‑ojalá me demuestren lo contrario‑ de que cuando me muestren el estudio de algunos casos no me van a poder decir quién fue el médico evaluador. Si me lo demuestran, bienvenido sea; yo me habré equivocado en esta afirmación. Por eso, creo que tenemos que enfrentar la realidad y que es un tema sensible. Lo peor que podemos hacer los políticos con temas sensibles es escapar. Justamente, cuando son sensibles, cuando son extremos, es cuando más tenemos que estar los políticos, tratando de buscar una alternativa.
En lo personal me gustaría contar con toda la información relativa al Fondo Nacional de Recursos y con la memoria al día de la fecha. Voy a solicitar que actualicen la página, para que doña María tenga acceso a ella. Asimismo, en caso de que no esté auditado en forma externa, solicito que se realice una auditoría externa para ver todo el proceso de evaluación y cómo están administrando los fondos.
SEÑORA FERREIRA (Alicia).- El Fondo Nacional de Recursos le va a remitir a la Comisión de Salud Pública del Parlamento los últimos informes de la memoria. Efectivamente, no lo hemos colgado de la web porque estamos reviendo cómo armar la información en la página, pero quiero aclarar que tenemos la información y se la vamos a remitir a esta Comisión.
Por otro lado, aclaro que está colgada en la página la última auditoría externa que es del año 2015. El Fondo Nacional de Recursos, por ser un organismo público no estatal, tiene la obligación de tener auditorías externas todos los años. En la página del organismo, en la parte que corresponde a información administrativa, está colgada la auditoría contable correspondiente que realizó un estudio auditor externo. Las auditorías a las que nos referimos, que también mencionó la doctora Lucía Delgado en el mes de agosto, son externas y tienen que ver con la normativa. Son hechas por el IECS, que es un instituto de efectividad clínica de Buenos Aires y tiene que ver con los niveles en que el Fondo Nacional de Recursos cumple con sus propias normativas. Para cada una de las prestaciones que cubre, ya sean actos médicos o medicamentos, el Fondo tiene una normativa, que también está colgada en la página web en forma actualizada. Recientemente, actualizamos una referida al implante cardiodesfibrilador. La auditoría externa analiza con todos los datos que tiene el Fondo en cuántos casos hubo apartamiento de las normativas. Los últimos informes muestran que la rigurosidad con la que los ateneos médicos y los médicos auditores del Fondo autorizan los actos y los medicamentos es tan grande que hay muy pocos apartamientos, y los que hay tienen que ver con casos de pacientes que están en zonas grises y se necesita una segunda opinión médica para saber si corresponde o no una prestación.
SEÑOR RÍOS (Silvio).- Voy a ser muy breve, porque en cierta forma me siento representado por las respuestas que han dado los integrantes de la delegación y por lo que manifestó el diputado Gallo.
Nosotros estamos trabajando en la salud desde nuestra más tierna juventud, porque desde que éramos estudiantes siempre tuvimos la inquietud de tener una salud para todos, como en el año 2000 decía una consigna de la OMS.
El camino se ha llevado adelante con un criterio científico y social, porque en el año 2007 se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud y en este año 2016 estamos integrando los últimos sectores que faltaban para tener una cobertura universal, que significa atender todos los problemas de todos los ciudadanos de esta patria. En Uruguay las políticas públicas de salud tienen un mérito mayor porque existe un sistema que integra los esfuerzos públicos con los privados en aras de la eficiencia necesaria, en un sector en el que se gasta muchísimo.
Por lo tanto, creo que el sistema no está por colapsar, a pesar de no resolver alguna situación ocasional. El sistema está con vida, está creciendo y naturalmente hay una cantidad de aspectos para resolver. Estimo que la insistencia del diputado Lema por algunos aspectos se debe a que ciertas circunstancias le han ocasionado un impacto personal. Digo esto porque lo hemos comentado. En realidad, se tiene que buscar siempre la solución universal. Tener ese criterio es muy importante para abordar las distintas situaciones y resolver eficientemente cada uno de los casos que se presentan.
SEÑOR DE LEÓN (Walter).- Comparto las palabras del diputado Gallo, sobre todo en cuanto al nivel en el que se está desarrollando el diálogo, que es muy bueno para poder mejorar las políticas públicas y saber que estamos en la buena dirección.
Por otra parte, estaba pensando en cómo ha cambiado el país y que es una suerte que hoy podamos discutir acerca de medicamentos que se utilizan en el final de la vida y otros que provocan cambios espectaculares en la sobrevida de los pacientes. Cabe recordar que hace una década o un poco más, muchas veces en los hospitales públicos no disponíamos de insulina, de antibióticos como las cefalosporinas de primera generación o de medicamentos para tratar la hipertensión, a pesar de la repercusión epidemiológica que tiene esta patología. Ha cambiado el país porque se han tomado muchas medidas que tuvieron un impacto en la salud pública que actualmente se aprecia y que continuará en los años venideros. Por ejemplo, la conducta que se tomó con respecto al consumo del tabaco. Creo que en ese encuadre tenemos que ser conscientes de la suerte que tenemos hoy para poder discutir sobre estos medicamentos.
Asimismo, en el contexto de la industria farmacéutica, cabe destacar que el mismo medicamento que en Estados Unidos tiene un valor muy alto, en Canadá es mucho más barato. Es decir que la política del Estado es fundamental para enfrentar a esa industria que es una de las más poderosas y de las que tiene mayores ganancias a nivel mundial.
En cuanto al asunto concreto, creo que es muy importante el análisis clínico del caso a caso en el que existe a veces cierta discrecionalidad, porque hay que tener en cuenta si el paciente ha sido respondedor o no. A veces, hay pacientes que por su genética no son respondedores a ciertos fármacos y lo mismo ocurre cuando se resincroniza un paciente ya que algunos andan bien y otro mal, a pesar de tratarse del mismo equipo. Esta es una de las peculiaridades de la medicina, y también inciden factores de la evaluación humana aun en segunda opinión, porque la medicina todavía tiene mucha discrecionalidad en la decisión clínica. Lo importante es destacar el papel rector de Salud Pública y de la confianza que tenemos, no solo en el partido de gobierno, sino en todos los partidos políticos que han pasado por el gobierno en el período democrático, porque tenemos la posibilidad de que el Parlamento pueda pedir explicaciones y que se brinden todos los puntos de vista.
A su vez, también hubo un cambio en el Fondo Nacional de Recursos, porque hace más de diez años estuvo prácticamente al borde de la quiebra. En aquel momento, a pesar de las bondades que tenía, se trataba de una institución muy vulnerable a la presión externa. Actualmente, está muy bien administrado y cuenta con los protocolos al estado del arte, y como dijo la directora está auditado por organismos independientes que incluso no son de nuestro país.
Por lo tanto, estamos discutiendo cómo mejorar en un país que destina un alto porcentaje de su presupuesto a la salud. Evidentemente, hay aspectos a mejorar, pero la conclusión es que vamos por muy buen camino y que el Ministerio de Salud Pública y sus autoridades han trabajado con responsabilidad. Se está siguiendo el camino trazado por el Sistema Nacional Integrado de Salud para dar cada vez mejor calidad a la atención médica.
Me parece muy bien lo que planteó el ministro en cuanto a establecer centros de referencia para las nuevas tecnologías, porque se requieren curvas de aprendizaje y tener una casuística. Por lo tanto, por las características de la población en Uruguay y para poder manejar los costos, es bueno tener centros de referencia.
En definitiva, estamos muy conformes por las explicaciones dadas.